間停呼吸聯合呼氣末正壓通氣在輸尿管軟鏡手術中的應用

唐 濤 林 萍

1.大連市友誼醫院麻醉科，遼寧大連 116001；2.大連市友誼醫院手術室，遼寧大連 116001

輸尿管軟鏡是目前臨床泌尿系統結石，尤其是輸尿管及腎臟小結石最有效的方法之一，其損傷小，術后恢復快[1]。該手術操作十分精細，術中受呼吸運動影響而造成鏡頭移動，對精準碎石造成一定影響，故針對輸尿管軟鏡在麻醉上應盡量減少患者呼吸運動的影響，實施有效的呼吸控制[2]。以往常用的呼吸控制模式包括小潮氣量控制同期、間停呼吸通氣等，雖有效地減少了呼吸運動對手術的影響，圍術期發生的肺不張、高碳酸血癥、低氧血癥等不容忽視[3]。故選擇一種既可減少呼吸運動對手術操作影響，又能降低圍術期呼吸并發癥的通氣模式十分必要[4]。呼氣末正壓通氣（PEEP）可對患者微小肺泡進行有效擴張，在提高肺換氣功能的同時，改善患者氧合，減少二氧化碳蓄積[5]，是目前針對呼吸系統原發疾病患者的一種常用呼吸控制模式[6]。本研究主要探討間歇通氣呼吸暫停聯合低水平PEEP 在老年輸尿管軟鏡手術中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇大連市友誼醫院2019年11月～2020年5月收治的輸尿管、腎結石實施全身麻醉氣管插管下軟鏡碎石術患者80 例為研究對象，入組前簽署知情同意書并獲得醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：年齡18～60歲，既往體檢精神狀況正常。排除標準：存在嚴重心功能障礙、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘，孤腎患者、腎功能衰竭、2 型糖尿病等。按照隨機數字表法分為兩組，各40 例。觀察組男24 例，女16 例；年齡18～60歲，平均（45.7±2.7）歲；結石部位：輸尿管15 例，腎臟25例；結石病程1～12 個月，平均（8.0±0.5）個月；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級10 例，Ⅱ級23例，Ⅲ級7例。對照組男23 例，女17 例；年齡18～60 歲，平均（45.6±2.6）歲；結石部位：輸尿管14 例，腎臟者26 例；結石病程1～12 個月，平均（8.1±0.5）個月；ASA分級：Ⅰ級9 例，Ⅱ級24 例，Ⅲ級7 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均實施全身麻醉氣管插管，術中實施麻醉機機械控制通氣，持續呼氣末二氧化碳監護，呼吸控制上，對照組實施間停呼吸，每次暫停呼吸時間控制在3 min 內，維持患者血氧飽和度在95%以上，呼氣末二氧化碳分壓（PaCO2）35～55 mmHg 之間，觀察組則實施間停呼吸聯合低水平PEEP 干預，其中PEEP 設定為5～10 cmH2O 之間。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組呼吸恢復10 min 后血氣分析結果、呼吸力學指標，比較兩組麻醉蘇醒質量指標、呼吸相關并發癥的發生情況。血氣分析指標包括動脈血PaCO2和動脈血氧分壓（PaO2）；呼吸力學指標包括氣道峰壓（Ppeak）和平均氣道壓（Pmean）；麻醉蘇醒質量指標包括麻醉蘇醒時間及麻醉拔除氣管導管時間；呼吸相關并發癥主要觀察肺不張、高碳酸血癥、低氧血癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組呼吸恢復10 min 后血氣分析的比較

呼吸恢復10 min 后，觀察組PaCO2水平低于對照組，PaO2水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組呼吸恢復10 min 后血氣分析的比較（mmHg，±s）

表1 兩組呼吸恢復10 min 后血氣分析的比較（mmHg，±s）

組別例數PaCO2PaO2觀察組對照組t 值P 值40 40 38.2±1.2 53.3±2.8 31.350 0.000 265.3±15.6 189.5±13.4 23.311 0.000

2.2 兩組呼吸恢復10 min 后呼吸力學指標的比較

呼吸恢復10 min 后，觀察組Ppeak、Pmean 均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組呼吸恢復10 min 后呼吸力學指標的比較（cmH2O，±s）

表2 兩組呼吸恢復10 min 后呼吸力學指標的比較（cmH2O，±s）

組別例數PpeakPmean觀察組對照組t 值P 值40 40 13.3±1.7 16.5±2.0 7.710 0.000 5.1±0.3 7.6±0.6 23.570 0.000

2.3 兩組麻醉蘇醒質量指標的比較

觀察組麻醉蘇醒時間及麻醉拔除氣管導管時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組麻醉蘇醒質量指標的比較（min，±s）

表3 兩組麻醉蘇醒質量指標的比較（min，±s）

組別例數麻醉蘇醒時間拔除氣管導管時間觀察組對照組t 值P 值40 40 18.6±2.5 26.5±3.9 10.786 0.000 25.8±3.1 35.9±4.0 12.623 0.000

2.4 兩組呼吸相關并發癥發生情況的比較

圍麻醉期觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組呼吸相關并發癥發生情況的比較[n（%）]

3 討論

輸尿管軟鏡下激光碎石為目前治療泌尿系統結石的一種最廣泛的精準微創治療手段，其手術操作精細[7]，對術中呼吸管理要求高，術中盡量減少呼吸運動對手術操作的影響是提高手術效率，減少并發癥的關鍵[8]。鑒于以上要求，其對麻醉通氣模式提出更高要求。以往實施的間停呼吸，雖能有效地消除呼吸運動影響，提高手術效率[9]，但圍麻醉期肺不張、低氧血癥、高碳酸血癥等發生率較高，故近年部分學者提出聯合小劑量PEEP 實施術中控制通氣，以更好地保持小氣道開放，減少呼吸系統并發癥[10]。

針對軟鏡碎石治療患者呼吸控制上，對照組實施間停通氣，觀察組則行間停通氣聯合PEEP 干預，比較兩組呼吸恢復10 min 后血氣分析結果發現，觀察組PaCO2水平低于對照組，PaO2水平高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明針對軟鏡碎石治療呼吸控制上應用間停通氣聯合PEEP 干預，能有效地減少二氧化碳蓄積，提高機體氧合功能[11]。另外比較兩組呼吸恢復10 min 后呼吸力學指標發現，觀察組Ppeak、Pmean 均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明針對軟鏡碎石治療呼吸控制上應用間停通氣聯合PEEP 干預，對改善患者呼吸，提高肺順應性有積極意義。同時比較兩組麻醉蘇醒質量指標發現，觀察組麻醉蘇醒時間及麻醉拔除氣管導管時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。證明針對軟鏡碎石治療的患者呼吸控制上應用間停通氣聯合PEEP 干預，能有效促進患者麻醉恢復，提高麻醉質量。最后比較兩組呼吸相關并發癥的發生情況，圍麻醉期觀察組發生的肺不張、高碳酸血癥、低氧血癥總比例低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步證實針對軟鏡碎石治療的患者呼吸控制上應用間停通氣聯合PEEP 干預，對減少呼吸系統相關并發癥有重要意義[12]。

針對軟鏡碎石治療呼吸控制上，觀察組實施間停通氣聯合PEEP 干預，有效地降低了氣道阻力，提高肺順應性[13]，進而減少呼吸生理與解剖無效腔量，對維持呼吸功能穩定有重要意義。而且還可促進末稍支氣管及肺泡持續開放，有效地減少和避免了肺泡萎陷導致的肺不張，提高肺通氣及換氣能力，進而減少高碳酸血癥及低氧血癥的發生[14-16]。實施間停通氣聯合PEEP 干預有效地起到預防肺組織萎陷，減少和避免膈肌運動不協調所致的胸內壓增高對循環與呼吸功能的影響，更有利于患者麻醉后早期復蘇[17-18]。

綜上所述，針對軟鏡碎石治療地患者，呼吸控制上應用間停通氣聯合PEEP 干預，可更好地維持呼吸功能，促進麻醉恢復，并減少呼吸相關并發癥的發生率。本研究雖然認為呼吸控制上應用間停通氣聯合PEEP 干預能有效地提高軟鏡碎石治療麻醉效率，但針對實施間停呼吸治療的時機、持續時間以及應用的具體安全水平等未作出詳細探討，以上問題有待進一步深入研究。