內鏡經鼻視神經管減壓術治療無光感外傷性視神經病變的臨床效果

鄭 峰 王 穎 許鐘毓 陳 淳

1.廣東省揭陽市人民醫院（中山大學附屬揭陽醫院）耳鼻咽喉科，廣東揭陽 522000；2.廣東省揭陽市人民醫院（中山大學附屬揭陽醫院）眼科，廣東揭陽 522000

臨床中外傷性視神經病變（TON）分為直接性損傷及間接性損傷兩種。TON 是指視神經管及其周圍受到外力而產生的神經性損傷，導致眼視力急劇下降，嚴重者甚至會出現失明[1]，其中90%以上為管內段視神經損傷。該病臨床表現及體征為外傷后急性視功能受損，如視力減退或失明、視覺障礙、視野缺損等，以及相對性傳入性瞳孔傳導阻滯（RAPD）。TON 治療方法主要包括糖皮質激素、神經保護、改善微循環以及手術治療。其中手術治療包括經顱徑路視神經管減壓術、經眶徑路視神經管減壓術以及內鏡經鼻視神經管減壓術，因前兩種方式存在缺點較多，如手術創面大、出血量多，術野暴露困難，對顱腦及眼組織損傷大，感染風險性高等[2]，臨床上較少采用。隨著醫學技術的創新發展，內鏡技術問世，內鏡輔助下經鼻視神經管減壓術具有手術創傷小、出血量少、術野暴露清晰、視神經管減壓充分、術后康復快及美容等特點[3]。因此本研究主要為內鏡經鼻視神經管減壓術對無光感TON 患者的療效詳加探究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取揭陽市人民醫院2015年1月～2019年10月收治的TON 且視力為無光感的患者61 例進行回顧性分析，依據治療方案不同分為觀察組（32 例、32 眼）和對照組（29 例、30 眼）。納入標準：①按我國TON 內鏡下經鼻視神經管減壓術專家共識（2016）對TON 診斷標準確診為無光感TON[4]；②觀察組在常規性治療無效后同意手術，對照組為激素治療有效或無效持續以激素治療；③觀察組患者無手術禁忌證，包括鼻竇炎、顱內傷勢嚴重或出血、意識障礙；④為外傷后視力即喪失。排除標準：①存在精神疾病或意識障礙；②臨床檢查顱腦內血腫、顱內壓升高，且存在中線移位；③行眼底檢查發現有眼底出血現象；④凝血功能障礙的患者。觀察組男31 例，女1 例，年齡16～71 歲，平均（30.3±2.6）歲；受傷時間3 h～69 d，平均（5.7±0.3）d；術前視力：左眼無光感12 例，右眼無光感20 例。對照組男26 例，女3 例，年齡6～71 歲，平均（34.1±3.5）歲；受傷時間4 h～56 d，平均（6.5±0.4）d；術前視力：左眼無光感14 例，右眼無光感14 例，雙眼無光感1 例。兩組患者的年齡、性別及受傷時間等臨床基礎性資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經揭陽市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采用激素治療，具體給藥方案為：甲潑尼龍（美國輝瑞制藥有限公司，規格：500 mg，生產批號：20190199A），起始量30 mg/kg，至少用30 min 靜脈滴注，用藥8 h 后將劑量更改為5～6 mg/（kg·h），3 d 后改用口服給藥甲潑尼龍片（美國輝瑞制藥有限公司，規格：4 mg/片，生產批號：20181215A），劑量50 mg/d，后依據患者病情逐漸降低藥量；神經保護采用肌注蘇肽生[注射用鼠神經生長因子，舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司，生產批號：201510077、201610087、201708073、201810059，規格：30 μg（15 000 U）/瓶]；劑量1 支/d，治療時間3 周。

觀察組手術治療方案，基于對照組，待患者病情穩定后采用內鏡經鼻視神經管減壓術，全部患者為同一術者行手術操作。具體手術方案如下：患者取仰臥位，予氣管插管全麻，從患眼側鼻腔入路。采用Karl Storz高清鼻內鏡手術操作系統，0°鼻內鏡下采取Messerblinger手術方式，首先行鉤突切除，開放上頜竇口，暴露篩泡，開放前后篩房，切除上鼻甲，暴露蝶篩隱窩后行相關檢查，檢查紙樣板、篩頂及蝶竇周圍是否產生損傷、腦脊液是否漏出等情況。如若情況良好，經蝶竇自然口開放蝶竇，充分切除蝶竇前壁，磨除蝶篩交角，觀察患眼視神經骨管及頸內動脈的隆凸情況，確認視神經骨管后應用帶注水電動磨鉆小心磨薄視神經骨管，去除視神經骨管眶口至顱口周徑1/2～2/3 骨質，暴露神經鞘膜，切開視神經鞘膜及眶尖總腱環，視神經管內側開放后，在蝶竇內放置浸有地塞米松的納吸棉，于中鼻道填塞納吸棉。術畢后叮囑患者需臥床休養3 d，并給予能夠透過血腦屏障抗生素預防感染，術后持續采用神經營養藥及糖皮質激素治療。術后2 周在鼻內鏡下清除患眼側鼻腔內納吸棉。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者臨床治療效果、治療后并發癥發生情況及治療前后生活質量。臨床療效采用無光感、光感、眼前手動、眼前數指和logMAR 視力表0.02 及以上5 個等級來評價兩組患者患眼的視力。評價標準：在治療后患眼視力提升2 個級別或以上判定為顯效；治療后患眼視力提升1 個級別為有效；治療后兩組患眼視力無改善跡象為無效?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%。并發癥包括胃腸道反應、眼部感染以及過敏性反應等。采用生活質量中文簡易版評分量表（QOL）評估兩組患者的健康狀態、心理狀態、認知功能及社會功能，總分40 分，每項10 分，得分高表明QOL 好。內容效度用內容效度比（CVI）表示，量表的內容效度各條目的CVI 值為0.8～1.0，全部條目的平均CVI 為0.94；信效度良好，Cronbach′s α 系數為0.871，重測信度為0.928。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組并發癥發生情況的比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組并發癥發生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組治療前后QOL 評分的比較

治療前，兩組患者的QOL 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者各項QOL 評分均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組各項QOL 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組治療前后QOL 評分的比較（分，±s）

表3 兩組治療前后QOL 評分的比較（分，±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別健康狀態 心理狀態 認知功能 社會功能總分對照組（n=29）治療前治療后觀察組（n=32）治療前治療后5.3±1.2 6.9±1.1a 5.2±1.4 6.8±0.9a 4.8±1.1 6.5±1.6a 5.3±0.8 6.9±1.4a 20.7±4.3 26.4±5.4a 5.4±1.2 7.6±1.1ab 5.1±1.5 7.8±1.5ab 4.8±1.2 7.6±1.8ab 5.4±0.7 7.4±1.5ab 20.6±4.1 30.1±6.2ab

3 討論

臨床中TON 為頭部創傷嚴重并發癥之一，從臨床接診量來看，發病率占閉合性顱腦外傷的0.5%～5.0%。臨床中TON 分為直接性損傷及間接性損傷兩組，而額部及眉弓部位的外傷是間接性損傷的直接影響[5-6]。TON 的臨床表現為外傷后急性視功能受損，如視力減退或失明、視覺障礙、視野缺損、RAPD 等。TON 病的發病機制較為復雜，迄今尚不完全明確。多數認為其病理機制在于骨骼變形與傳導對視神經產生作用，造成視神經過度牽拉或剪切，進而引發視神經損傷[6-7]，視神經一旦產生損傷，視功能損害較為嚴重，具有較高的致殘率，本研究所有患者視力均為受傷后即無光感。當前臨床中對于TON 的治療沒有循證醫學證據證實任何單一或聯合治療方法對其有確切療效。目前多采用糖皮質激素治療、神經保護、改善視神經微循環及手術治療等，因傳統經顱徑路及經眶徑路視神經管減壓術存在不同程度的不良反應及并發癥，患者的預后情況較差[8-9]。

在臨床中無光感TON 主要是受到外界暴力引發的視力損傷，誘發的因素包含高空墜落、交通事故及打擊性暴力損傷等，嚴重威脅患者的日常生活及活動范圍[10-11]。當前臨床主要采用藥物及手術兩種方式治療，前者為眼科常用治療方案，其主要藥物包含糖皮質激素及神經營養藥等，而其中發揮主要功效的為糖皮質激素[12]。相關臨床研究中表明甲潑尼龍在TON治療上具有明顯的改善感覺神經等的功效，且在神經損傷治療方面應用范圍較為廣泛[13]。但部分臨床專家認為藥物治療方案在TON 的治療上并無顯著功效[14-15]。而手術治療在內鏡技術問世前并未在臨床推廣，主要原因為視神經管內段解剖結構較復雜位置深，空間窄，暴露困難，在傳統手術過程中極易產生再損傷。但內鏡技術問世后，在該病的治療中手術方案獲得推廣，其能有效結合導航、立體定向等技術，以此達到視神經管充分徹底減壓的治療目的[16-17]。本研究觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示觀察組治療方案的療效顯著，可明顯提升患者視力。在手術過程中內鏡技術有效整合各種醫學技術，為臨床治療提供便利性條件。本研究觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示觀察組方案較對照組并發癥低，療效顯著。該手術主要是將患者患眼視神經骨管開放，降低管內壓力，改善微循環，減輕水腫，減輕細胞凋亡與壞死，促進視神經功能的恢復。只要操作者術前仔細觀察患者CT掃描圖，了解顱底、頸內動脈及視神經管隆凸解剖位置等，并于術中嚴密觀察視神經走向、患眼視神經及頸內動脈的隆凸情況，術中就可以避免損傷頸內動脈出現致命性大出血并發癥可能[18]。本研究治療后觀察組QOL 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示觀察組患者在手術治療后生活質量高于對照組，表明內鏡經鼻視神經管減壓術的療效顯著，可明顯改善TON 患者預后。

綜上所述，臨床無光感TON 采用內鏡經鼻視神經管減壓術的療效確切，可以提升患者視力，降低并發癥發生，改善其預后生活質量，值得在臨床中推廣并深層次研究。