無痛分娩對COOK球囊引產效果和母嬰結局的影響

李巧嬋

廣東省吳川市婦幼保健計劃生育服務中心婦產科，廣東吳川 524500

足月妊娠時，妊娠延期可能會增加母嬰不良結局發生風險，對于有引產指征者多次采用人工方法終止妊娠并完成分娩可確保母嬰健康，改善產科預后。宮頸成熟度是引產成功的重要因素，COOK 球囊因具有可對宮頸全段提供溫和穩定的機械力、擴張子宮頸和軟化宮頸的特點被臨床廣泛使用[1]。由于分娩過程中存在劇烈疼痛，會造成機體應激反應，從而導致宮縮乏力，延長產程進展，提高剖宮產發生率[2]。故在此過程中采取鎮痛措施同樣重要，無痛分娩是廣泛應用于產科的分娩鎮痛方式，是指在分娩過程中采用鎮痛藥物以減輕疼痛不適。然而目前臨床對無痛分娩應用于COOK 球囊引產中的效果尚無統一定論[3]。基于此，本研究選取于廣東省吳川市婦幼保健計劃生育服務中心行COOK 球囊引產的190 例足月初產婦作為研究對象，旨在探討無痛分娩對COOK球囊引產效果和母嬰結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月～2019年8月于廣東省吳川市婦幼保健計劃生育服務中心行COOK 球囊引產的190 例足月初產婦作為研究對象，采用抽簽分組法將其分為對照組與觀察組，每組各95 例。對照組產婦年齡24～34 歲，平均（28.28±3.24）歲；孕齡40～42 周，平均（40.36±0.81）周；平均體重指數（21.48±2.69）kg/m2。觀察組產婦年齡24～35 歲，平均（28.32±3.22）歲；孕齡40～43 周，平均（40.42±0.79）周；平均體重指數（21.50±2.37）kg/m2。兩組產婦的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，參與研究者均簽署知情同意書。納入標準：①產婦均超過預產期；②均為初產婦且為單胎妊娠；③胎兒胎膜完整；④宮頸成熟度評分（Bishop評分）＜6 分。排除標準：①合并妊娠期合并癥者；②合并胎膜早破者；③合并前置胎盤者；④對本研究藥物過敏者；⑤合并頸擴張球囊引產禁忌證者。

1.2 方法

對照組產婦予以常規分娩措施，行COOK 球囊引產，首先對宮頸成熟度進行Bishop 評分，在引產日晚在宮頸管內置入長40 cm，18 號Fr 導管的COOK 雙球囊，兩個球囊分別可容納80 mL 液體。具體方法如下：協助產婦取膀胱截石位，在陰道內窺鏡下將宮頸充分暴露，然后置入COOK 雙球囊導管，置入成功后向球囊內注入生理鹽水40 mL 并向外牽拉，保證球囊緊貼宮頸內口，同樣對宮頸外口處的球囊注入生理鹽水40 mL。然后將內窺鏡移除并繼續注生理鹽水，保證兩個球囊均為80 mL 的生理鹽水。球囊放置12 h后取出，放置期間若產婦出現宮縮等情況應將球囊取出。記錄放置時間并再次采用Bishop 評分后進行人工破膜處理，觀察羊水情況。期間不予以鎮痛處理。

觀察組產婦予以無痛分娩措施，前期處理同對照組，當宮口開大2～3 cm 時，接受無痛分娩，實施硬膜外麻醉鎮痛：對穿刺部位常規消毒處理，并在L2～L3間隙進行穿刺，將100～150 μg 舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字H20054172；生產批號：1170901；規格：50 μg/mL）和115 mg 1%羅哌卡因（宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字H20103553；生產批號：20170330；規格：10mL∶75mg）用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，首先予以4 mL 試探劑量，半小時后若無異常則持續注射負荷劑量，將感覺平面控制在T10～S4以下，然后以4 mL/h 維持，單次劑量4 mL，鎖定時間15 min，直至宮口開全后停止給藥。隨訪至產后1 周。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組產婦的宮頸成熟度、疼痛程度、妊娠結局、產程時間及不良母嬰結局。①宮頸成熟度：采用宮頸Bishop 評分對宮頸成熟度進行評價，總分13 分，得分越高表示宮頸成熟度越高。②疼痛情況：采用視覺模擬量表（VAS）評價疼痛程度，總分10 分，得分越高表示疼痛越嚴重。③妊娠結局：包括剖宮產和自然分娩。④產程用時：包括第一產程、第二產程及第三產程。⑤不良母嬰結局：包括產后出血、新生兒窒息及新生兒感染，其中新生兒Apgar 評分＜7 分為新生兒窒息；血培養為陽性，臨床表現為皮膚發灰、呼吸頻率＞60 次/min、呼吸功能不全、血壓降低、心動過緩或過速、肌張力減低，C 反應蛋白＞10 mg/L 為新生兒感染。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.1 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦干預前后Bishop 評分及VAS 評分的比較

干預前，兩組產婦的Bishop 評分及VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組產婦的VAS 評分低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組產婦的VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后兩組產婦的Bishop 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組產婦干預前后Bishop 評分及VAS 評分的比較（分，±s）

表1 兩組產婦干預前后Bishop 評分及VAS 評分的比較（分，±s）

與本組干預前比較，*P＜0.05

組別Bishop 評分干預前干預后VAS 評分干預前干預后觀察組（n=95）對照組（n=95）t 值P 值3.35±1.01 3.41±1.02 0.407＞0.05 6.01±1.05 5.88±1.03 0.861＞0.05 6.32±1.36 6.35±1.44 0.148＞0.05 2.21±0.71*6.02±1.06*23.572＜0.05

2.2 兩組產婦妊娠結局的比較

觀察組的自然分娩率為94.74%（90/95），高于對照組的83.16%（79/95）；觀察組的剖宮產率為5.26%（5/95），低于對照組的16.84%（16/95），差異有統計學意義（χ2=6.478，P＜0.05）。

2.3 兩組自然分娩產婦產程用時的比較

觀察組產婦的第一產程用時短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組產婦的第二產程和第三產程用時比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組自然分娩產婦產程用時的比較（min，±s）

表2 兩組自然分娩產婦產程用時的比較（min，±s）

組別第一產程第二產程第三產程觀察組（n=90）對照組（n=79）t 值P 值360.45±22.35 430.51±30.85 16.701＜0.05 40.36±10.32 42.58±13.58 1.184＞0.05 9.36±2.36 10.01±2.65 1.674＞0.05

2.4 兩組不良母嬰結局的比較

觀察組的不良母嬰結局總發生率（3.16%）低于對照組（10.54%），差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組不良母嬰結局的比較[n（%）]

3 討論

足月妊娠引產是通過人工干預誘導孕婦子宮收縮、發動產程和結束妊娠的過程。然而人工引產需遵循生理自然，故提高宮頸的成熟度是確保引產成功的關鍵。若Bishop 評分＜6 分，引產將增加剖宮產率和胎兒窘迫的發生率[3]。目前，機械擴張是促進宮頸成熟的主要方法，COOK 宮頸擴張球囊作為臨床廣泛使用的機械引產方式，較藥物引產適用性和安全性均明顯提升，可通過膨脹子宮腔以增加內源性縮宮素的分泌，促進宮頸成熟和產程啟動。然而大量研究表明，采用COOK 宮頸擴張球囊引產后會造成產婦疼痛應激反應，從而導致宮縮乏力，延緩產程進展，導致不良母嬰結局發生[4]。為進一步降低產婦在引產過程中的疼痛應激反應，圍產期予以合理鎮痛措施具有重要意義。

無痛分娩又稱為分娩鎮痛，是指在分娩過程中使用鎮痛藥物阻斷疼痛刺激的傳入和交感神經的傳出，從而使血中腎上腺皮質、兒茶酚胺等激素濃度降低[5]。其中羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥，在低濃度情況下可分離感覺神經和運動神經阻滯，可阻滯支配陰道和子宮的感覺神經，麻醉效果顯著，阻滯時間長[6]；舒芬太尼為起效快的強效阿片受體激動劑，可結合脊髓中的阿片受體，阻斷痛覺的傳入，單用持續時間短，與羅哌卡因合用可增強鎮痛效果，從而保持宮縮的節律性和極性，從而推動產程進展[7]。

足月引產成功的關鍵在于產婦宮頸成熟度，葉天儀等[8]的研究中，硬膜外麻醉分娩方式和常規分娩在COOK 球囊放置前后Bishop 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。Bishop 評分是臨床用于評價宮頸成熟度的評分量表，可通過宮頸成熟度的檢查判斷是否可以順產，得分越高則試產成功率越高[8]。與此同時疼痛應激會導致宮縮乏力，從而導致引產失敗。VAS 是用于評價疼痛程度的量表。本研究結果顯示，兩組產婦高于前后的Bishop 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組產婦干預后的VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的自然分娩率高于對照組，剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示無痛分娩應用于COOK 球囊引產的產婦中，不會影響宮頸成熟度且能降低疼痛程度，提高自然分娩率。究其原因：COOK 雙球囊可用導管及宮頸內外口的雙球囊產生機械性壓力從而刺激宮頸管，增加宮頸局部內源性前列腺素的合成與釋放，從而軟化宮頸，提高宮頸成熟度，同時為自然分娩創造有利條件[9]。而無痛分娩中應用舒芬太尼和羅哌卡因聯合進行硬膜外麻醉，其中羅哌卡因是單一對映結構體的長效酰胺類局部麻醉藥，低濃度持續時間長，可阻滯支配子宮的感覺神經，舒芬太尼為強效的阿片類受體激動劑，與羅哌卡因合用可增強鎮痛效果，降低疼痛[10]。

子宮開始出現規律收縮到胎盤娩出的過程為自然分娩全過程，其中第一產程為分娩過程中漫長的前奏，且分娩是一個無法預知結局的過程，故大多數產婦會出現恐懼心理，而長時間的恐懼心理會轉變為負性情緒并且長時間疼痛的刺激等因素會使體內的兒茶酚胺分泌增加，生成的去甲腎上腺素減少，從而導致宮縮乏力，延長產程[11]。魯恒等[12]的研究顯示，硬膜外麻醉對剖宮產率和陰道助產率無影響。羅哌卡因的濃度會影響第一、第二產程時間，且羅哌卡因的濃度越低，對產程影響越小。本研究結果顯示，觀察組自然分娩產婦的第一產程用時短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示無痛分娩應用于COOK 球囊引產的產婦中，可縮短第一產程用時。究其原因：本研究采用硬膜外阻滯麻醉進行鎮痛，可通過阻斷傷害刺激的傳入和交感神經的傳出，有效抑制兒茶酚胺的異常釋放，使腎上腺皮質激素的濃度降低，從而使宮縮極性和節律保持正常，有效地避免了因子宮收縮乏力和不協調而導致的產程延長[12]。另外，鎮痛藥可緩有效減輕產婦的疼痛，從而松弛盆底肌肉，減少胎頭下降及胎兒轉體過程中的阻力，加快宮頸擴張速度和胎頭下降，從而加快垂體后葉釋放催產素，增強子宮收縮，加快分娩速度，有效縮短產程[13]。并且羅哌卡因是新型的長效酰胺類局麻藥，高濃度具有感覺阻滯和運動阻滯的特點，對傳導疼痛的感覺神經纖維的C 纖維有更強的阻滯效能，低濃度均有感覺阻滯和運動阻滯分離[14-15]。舒芬太尼為強效的阿片類受體激動劑，可結合脊髓中的阿片受體，從而阻斷痛覺信號的傳入。且與羅哌卡因合用可增強鎮痛效果，以減少應激刺激，達到縮短產程的目的，本研究使用的羅哌卡因濃度為0.115%，舒芬太尼濃度為1～1.5 μg/mL，降低了羅哌卡因和舒芬太尼的濃度，對于上述兩種麻醉藥物濃度是否會影響產程，還需進行進一步深入研究。

胡玉新等[16]的研究結果顯示，COOK 雙球囊引產產婦實施硬膜外麻醉鎮痛會增加新生兒窒息發生率。而本研究結果顯示，觀察組的不良母嬰結局總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示硬膜外麻醉鎮痛可減輕產婦疼痛不適，無痛分娩應用于COOK 球囊引產的產婦中可改善母嬰結局。究其原因：無痛分娩中采用的羅哌卡因和舒芬太尼聯用具有較好的協同作用，不僅可增加鎮痛效果且能延長鎮痛時間，減輕運動神經阻滯，從而減輕對產程的不利影響，促進產程進展，從而改善母嬰結局。

綜上所述，無痛分娩應用于COOK 球囊引產的產婦中可降低疼痛，提高自然分娩率、縮短產程時間及改善母嬰結局。