花生米旋轉法骨骼化在甲狀腺上極血管蒂保護喉上神經的應用效果

黎 鋼 李曰祥 黃友芳 張 劍 丁 勇 肖 艷 劉起林 王堂鑫

1.南昌大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，江西南昌 330000；2.江西省贛州市興國縣人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，江西興國 342400；3.江西省贛州市興國縣人民醫院麻醉科，江西興國 342400

手術對于甲狀腺病變具有良好的治療效果，隨著基層醫院手術技術的不斷進步與成熟，甲狀腺手術的數量也在不斷增加[1]。然而有臨床研究顯示[2]，由于甲狀腺的解剖結構較為特殊，手術易對周圍組織及神經功能造成損傷，其中較為常見的是對喉上神經造成損傷，進而導致患者產生一系列并發癥，從而不利于術后的康復[3]。因此需要采取相應的措施，在手術治療過程中對患者喉上神經進行強有效的保護。以往因基層醫院缺少神經監護儀器等設備，僅能夠使用類固醇激素保護法，但效果欠佳[4]。隨著物質的不斷豐富與技術的不斷發展，目前基層醫院臨床中多使用花生米旋轉法，并且獲得了良好的保護效果[5]。本研究探討基層醫院中花生米旋轉法骨骼化在甲狀腺上極血管蒂保護喉上神經的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年2月在江西省贛州市興國縣人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科行甲狀腺手術的52 例患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組各26 例。對照組中，男16 例，女10例；年齡39～50 歲，平均（41.3±4.9）歲；病灶直徑平均（2.1±0.1）cm；甲狀腺癌7 例，結節性甲狀腺腫13 例，甲狀腺腺瘤6 例。試驗組中，男15 例，女11 例；年齡39～51 歲，平均（41.9±5.1）歲；病灶直徑平均（2.4±0.1）cm；甲狀腺癌8 例，結節性甲狀腺腫14 例，甲狀腺腺瘤4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合甲狀腺手術指征[6]。排除標準：①依從性較差，無法配合完成試驗者；②喉部存在其他病變者。本研究中所有患者及家屬知情同意，本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組實施類固醇激素保護法，在手術過程中及術后2 d 使用地塞米松磷酸鈉注射液（貴州天地藥業有限責任公司；國藥準字H52020477；規格：1 mL:5 mg），采用靜脈滴注的方式，10 mg/次，1 次/d。

試驗組患者實施花生米旋轉保護法：①制作花生米。剪下小紗塊的一角，裹成結實的小花生米樣，之后使用蚊式血管鉗夾緊封口處以備用。②使用蚊式血管鉗將環甲間隙打開，對甲狀腺上極表面粗大的結締組織進行鈍性分離。③將使用蚊式血管鉗夾緊的制作好的花生米紗塊沿甲狀腺上極血管蒂四周，按照由前外向內后的順序，邊旋轉邊向上分離血管周圍組織。④充分將甲狀腺血管蒂骨骼化，并完全將甲狀腺上極完全暴露。⑤骨骼化甲狀腺上極血管蒂的范圍為距離甲狀腺上極1 cm 以上。⑥在進行骨骼化的過程中，臨床醫生需要采取輕柔的動作，從而能夠避免對上極血管造成不良損傷而發生出血等不良情況，若有必要則需使用頭頸外科專用雙極電凝進行止血。⑦注意骨骼化的甲狀腺上極血管蒂周圍是否存在喉上神經，需要對喉上神經與血管進行區分及仔細辨別。⑧切斷結扎甲狀腺上極血管蒂時，向下需要確保不殘留甲狀腺組織，向上注意不要超過骨骼化血管蒂的范圍，以避免對上方的喉上神經造成不良損傷。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組觀察至喉上神經功能恢復，比較兩組患者的喉上神經功能損傷發生率、喉上神經功能恢復時間、并發癥發生率、治療前后的生活質量評分及治療滿意度。

①喉上神經功能損傷發生率、喉上神經功能恢復時間：喉上神經功能損傷的判定標準具體如下。患側聲帶張力減低、長度縮短，聲帶彎曲；聲門發生歪斜現象；雙側聲帶出現不規律、不對稱、非周期振動現象；重復發音時，患側聲帶內收或外展速度減慢；出現聲帶黏膜波減弱現象[7]。②并發癥發生率：包括一過性聲嘶、暫時性低鈣血癥、失神經效應等。并發癥總發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。③生活質量評分：依據SF-36 生活量表[8]進行評價，包括生理功能、社會功能、情感職能、精神健康等，每項滿分均為100 分，分數越高，說明生活質量越高。該量表的信度系數為0.85。④治療滿意度：依據本科室自制的滿意度調查問卷進行調查。評級標準如下：滿意，患者完全接受治療方案，并獲得良好效果；基本滿意，患者基本上接受治療方案；不滿意，患者無法接受治療方案。該調查問卷的信度系數為0.85。總滿意度=（滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組喉上神經功能損傷發生率、喉上神經功能恢復時間的比較

試驗組的喉上神經功能損傷發生率低于對照組，喉上神經功能恢復時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的喉上神經功能損傷發生率、喉上神經功能恢復時間的比較

2.2 兩組并發癥總發生率的比較

試驗組的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組并發癥發生率的比較[n（%）]

2.3 兩組治療前后生活質量評分的比較

治療前，兩組患者生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組的生活質量評分高于對照組，兩組的生活質量評分高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

2.4 兩組治療總滿意度的比較

試驗組的治療總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表3 兩組患者治療前后生活質量評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后生活質量評分的比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組別生理功能治療前治療后社會功能治療前治療后情感職能治療前治療后對照組（n=26）試驗組（n=26）t 值P 值42.85±1.83 42.93±1.74 0.162 0.872 61.17±2.13*79.48±4.82*17.717 0.000 50.43±2.07 50.29±2.19 0.237 0.814 62.34±3.15*78.42±5.17*13.543 0.000 52.49±1.85 52.37±1.78 0.238 0.813 67.12±2.28*80.91±4.43*14.113 0.000精神健康治療前治療后54.83±0.98 54.73±0.92 0.379 0.706 61.87±1.71*87.52±3.68*32.231 0.000

表4 兩組患者治療總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

相關研究顯示[9-11]，近年來甲狀腺病變的發生率不斷增加，對患者的影響與損傷較大，及時良好的治療是提升患者健康水平的關鍵。對于基層醫院而言，隨著技術不斷發展，甲狀腺手術逐漸成為主要的治療方式，獲得良好的治療效果。但由于甲狀腺的解剖結構較為復雜，包含諸多神經與血管，因此一旦發生失誤，將會造成較為嚴重的損傷，其中喉上神經損傷是一種較為常見的損傷癥狀，將會產生嚴重的不良后果，包括一過性聲嘶、暫時性低鈣血癥、失神經效應等，因此在手術過程中需要采取及時有效的措施進行保護[12-15]。但以往因基層醫院缺少神經監護儀器等設備，僅能夠使用常規的類固醇激素保護法，然而通過對患者的隨訪觀察可知，此種保護方式的效果欠佳[16-17]。

隨著技術條件的不斷改進與物質的不斷豐富，目前在基層醫院的臨床中多使用花生米旋轉法。此種保護法能夠有效的對喉上神經組織進行分離，從而降低對喉上神經組織的不良損傷[12-13]，充分將甲狀腺血管蒂骨骼化，并完全將甲狀腺上極完全暴露，便于醫生直線較為精準的病灶切除手術操作，因而能夠使患者獲得良好的治療效果，加強對患者喉上神經的保護[18-20]。本研究結果顯示，使用花生米旋轉法后患者的喉上神經功能損傷發生率降至3.85%，喉上神經功能恢復時間縮短，并且降低并發癥總發生率，各提升項生活質量評分。原因在于此種保護方式能夠有效地鈍性分離喉上神經組織，并且在操作過程中醫生采取清除的動作，切斷結扎甲狀腺上極血管蒂時，向下需要注意無殘留甲狀腺組織，向上注意不要超過骨骼化血管蒂的范圍，以避免對上方的喉上神經造成不良損傷，確保對患者的安全性；術后能夠加強對患者的觀察，及時處理異常情況，因而能夠有效的提升患者的生活質量。

綜上所述，基層醫院應用花生米旋轉法骨骼化在甲狀腺上極血管蒂保護喉上神經具有良好的效果，不僅能夠降低喉上神經功能損傷發生率，縮短喉上神經功能恢復時間，同時能夠降低并發癥總發生率，提高生活質量評分。