心衰防治要做到全面管理
——訪北京醫院心內科副主任汪芳教授

文圖/《中國當代醫藥》主筆 潘鋒

心力衰竭（以下簡稱“心衰”）是各種心臟疾病嚴重的終末階段，我國成人心衰患病率高達1.3%，現至少有1300 萬患者，是世界上擁有心衰患者最多的國家之一。11月26日是“全國心力衰竭日”，北京醫院心內科副主任、中華醫學會心血管病學分會心血管病影像學組委員汪芳教授在接受采訪時強調說，寒冬季節是心衰容易急性發作的季節，這一時期除科學合理用藥外，患者還要注重對生活、飲食、運動和情緒等的全面管理，以降低心衰住院和死亡風險。冠心病、高血壓等慢性病患者都是心衰的高危人群，這些慢性病在后期均可誘發心衰，同樣需引起警惕并積極預防。

汪芳教授做學術報告

心衰發展4 個階段

汪芳教授首先介紹說，心血管病是我國居民第一健康殺手，《中國心血管健康與疾病報告2019概要》指出近年來我國心血管病患病率持續上升，心血管病死亡占城鄉居民總死亡原因的首位，每5 例死亡中就有2 例死于心血管病，高于腫瘤及其他疾病。按中國2017年人口13.9 億計算，我國各類慢性病患病人數龐大，其中高血壓有31 970 萬人，患病率為23%，糖尿病14 456 萬人，患病率為10.4%，冠心病1515 萬人，患病率為1.02%，心衰1251 萬人，患病率為0.9%。按照中國心衰注冊研究中射血分數降低的患者比例估算，我國射血分數降低的心衰約有457 萬人。心衰確診后5年死亡率為50%，根據測算，我國每年因心衰院內死亡人數約17 萬，相當于每天有465 例心衰患者生命消逝。

汪芳教授說，心衰是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，目前我國成人心衰的主要病因是冠心病、高血壓、瓣膜病、擴張型心肌病、心肌炎、先天性心臟病等，導致我國成人心衰發生的第一位病因是冠心病，占50.9%，其次是高血壓，占49.6%，此外房顫占24.4%，糖尿病占18.3%。此外，感染、勞累或應激反應以及心肌缺血也心衰發作的重要原因，心衰加重或急性發作的誘因包括感染、過度體力活動和情緒激動、鈉鹽攝入過多、心律失常、妊娠和分娩、藥物作用及其他等。2003年一項來自中國的對15 518人隨機抽樣調查顯示，我國心衰患病率為0.9%，女性發病率高于男性且心衰患病率隨年齡增加而升高，老年人更易罹患心衰，發達國家資料顯示約每10 人中有1 例患有心衰。

汪芳教授介紹，心衰臨床表現復雜多樣，常見癥狀涉及多個器官，呼吸道表現為呼吸困難，咳嗽；神經系統表現為頭暈，焦慮不安，情緒緊張，失眠，嗜睡；胃腸道表現為食欲不振，惡心，嘔吐；泌尿系統表現為排尿，尿量減少，夜間尿量增多，此外心衰還可表現有倦怠，乏力等其他癥狀。右心衰主要表現為乏力、外周靜脈壓增高、肝脾大或淤血肝、頸靜脈怒張、食欲下降、厭食或者胃腸道不適、踝關節腫脹、墜積性水腫；左心衰主要表現為夜間陣發性呼吸困難、肺毛細血管楔壓升高、咳嗽、啰音、喘息、痰中帶血、躁動、混亂、端坐呼吸、心動過速、勞力性呼吸困難、紫紺等。

汪芳教授介紹，心衰發生發展分為4 個階段。一、階段A 即前心衰階段，患者為心衰的高危人群，無心臟結構或功能異常，無心衰癥狀和（或）體征，患病人群包括高血壓、冠心病、糖尿病等。二、階段B即前臨床心衰階段，患者已發展成器質性心臟病，但從無心衰癥狀和（或）體征，患病人群為左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無癥狀的心臟瓣膜病等。三、階段C 即臨床心衰階段，患者有器質性心臟病，既往或目前有心衰癥狀或體征，患病人群伴有器質性心臟病患者伴運動耐量下降和液體潴留。四、階段D 即難治性終末期心衰階段，患者器質性心臟病不斷進展，雖經積極的內科治療，休息時仍有癥狀且需要特殊干預，患病會因心衰反復住院且不能安全出院者。多中心、前瞻性中國心力衰竭注冊登記研究（China-HF）匯總了自2012年1月至2014年12月國內88 家醫院的8516 例心衰患者數據，分析研究發現患者平均年齡66 歲，54.5%為男性，心衰可合并多種疾病，合并癥以高血壓最常見，占54.6%，其次為冠心病，占49.4%，慢性腎臟病占29.7%，房顫占29.1%，非缺血性心肌病占23.1%，糖尿病占21.7%，瓣膜性心臟病占17.6%，慢性阻塞性肺疾病占6.2%。

科學合理藥物治療

汪芳教授介紹說，心衰的診斷和臨床評估依賴于病史、體格檢查、實驗室檢查、功能檢查、心臟影像學檢查。根據紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級將心衰分為4 級：Ⅰ級是患者活動不受限，日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸；Ⅱ級是患者活動輕度受限，休息時無癥狀，日常活動可引起明顯的氣促、疲乏或心悸；Ⅲ級是患者活動明顯受限，休息時可無癥狀，輕于日常活動即引起顯著的氣促、疲乏、心悸；Ⅳ級是患者休息時也有癥狀，任何體力活動均會引起不適。另外評估心衰的方法還有5 分鐘步行測試，即6 分鐘內在平穩的路面上進行“30 米折返走”，6 分鐘折返走能達到550 米以上說明心功能正常，450～550 米之間有可能是輕度心衰，150～405 米有可能是中度心衰，如果低于150 米可能存在重度心衰。此外，心肺運動試驗可用于指導心衰患者康復和評估心臟移植患者的危險性分層。

汪芳教授介紹，目前國內外指南明確推薦的用于治療射血分數下降心衰（HFrEF）的藥物有血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β 受體阻滯劑、血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、醛固酮受體拮抗劑（MRA）、地高辛、伊伐布雷定等。經優化藥物治療3～6個月仍為NYHA 心衰分級Ⅱ～Ⅳ級且射血分數小于35%的心衰應考慮采用非藥物治療措施，包括心臟再同步化治療（CRT）和置入式心臟轉復除顫器（ICD）。

汪芳教授介紹說，ACEI 或ARB 的作用機制是通過抑制腎素—血管緊張素系統（RAAS）激活，改善心肌重構；ARNI 則是抑制RAAS 的同時激活利鈉肽系統，改善心肌重構，抑制血管收縮，促進血管擴張；β-受體阻滯劑可抑制交感神經系統的過度興奮，利尿劑則可減輕肺淤血、腹水、外周水腫。ACEI/ARB 與β 受體阻滯劑是治療心衰的“黃金搭檔”，ACEI/ARB 有助改善心衰預后，降低病死率，ACEI 是心衰的基石和首選藥物，不能耐受ACEI 的患者可用ARB，治療后仍持續有癥狀推薦將ACEI 替換為ARNI。病情相對穩定的患者應盡快使用β 受體阻滯劑，進一步優化藥物治療可使用MRA，MRA 有利于抑制醛同酮的有害作用，對心衰患者有益。對于經ACEI、β-受體阻滯劑或MRA治療后仍有癥狀的心衰患者可使用ARNI 替代ACEI 進行治療，以進一步降低心衰住院和死亡風險，ARNI 可以在心衰標準化治療基礎上，降低心衰患者心血管死亡和心衰住院風險，長期使用還能有效逆轉心臟重構。隨著科學技術的進步，一些創新藥物特殊的晶型結構也會發生一定優勢，可加速藥物在體內的吸收，且降低不良反應及減少藥物相互作用。汪芳教授提醒道，心衰患者治療期間千萬不要自行隨意改變藥物劑量和種類，門診就診時候最好帶上記著自己所用藥物清單，自覺有藥物副作用影響時盡快咨詢醫生，不要自行突然停藥，使用列表、藥盒等輔助提醒方式可幫助每日準時服藥。

降壓有助降低心衰風險

汪芳教授說，高血壓是導致心衰的主要病因之一，來自《中國心血管健康與疾病報告2019 概要》的數據顯示，我國有2.45 億高血壓患者。心衰管理的一個重要方面是積極控制血壓，使血壓長期達標，降壓目標值是一般高血壓患者＜140/90 mmHg，高血壓伴慢性腎病（CKD）、糖尿病、冠心病、心衰的患者則要＜130/80 mmHg。利尿劑有助降壓達標，RAAS 抑制劑ACEI/ARB 和β 受體阻滯劑既可降壓達標，又能阻斷心肌重構，預防心衰，長期有效控制血壓可以使心衰風險降低50%。

汪芳教授強調，我國老年群體龐大，老年人特別是老年高血壓患者更要堅持控制血壓。現代醫學證明血壓偏高會加速心腦血管事件的發生、加重腎臟的損害，而現在也有多種驗證有效的方法來控制血壓，減少器官損害。一些八九十歲的老年血壓長期維持在120～130/70～90 mmHg，其穩定性甚至優于很多青壯年，同時他們的血脂血糖控制也不錯，精神矍鑠，這足以說明老年人完全可以擁有跟年輕人一樣理想的血壓。老年人就像一臺工作多年的機器需要不斷修理和加油，才有可能延長其工作壽命，如果及時采取措施有效降壓就能在一定程度上降低心血管事件的發生率和死亡率，但臨床統計發現只有不到40%的老年高血壓患者接受了正規的降壓治療。

汪芳教授說，降壓目標需要因人而異，臨床經常可以看到很多老年人身體衰弱或者已經存在明顯的頸動脈或腦血管狹窄，他們的血壓控制并不十分好，血壓達標值也只能放寬至≤150/90 mmHg。但考慮到血壓降得低一些遠期獲益會更多，因此當患者血壓長期穩定也沒有其他不舒適時，建議將血壓再降一點比如降到140/90 mmHg。還有一部分老年人從青壯年時期就有或輕或重的高血壓、頸動脈狹窄、血管硬化等心血管疾病，這部分人群由于血管彈性不好血壓就不宜降得過急或過低，以免引起低灌注導致的腦供血不足。他們的血管狹窄只有通過支架等手段解決之后，病情穩定了才能考慮繼續降壓，以延緩頸動脈斑塊的進展及對腎臟的損傷。

汪芳教授強調，對于那些年齡更大或身體狀況更差的老年患者，重要的是傾聽其自身的感受，無需強求降壓到某個特定水平，老年人的降壓標準也并不固定，需要根據患者的具體情況來確定。同時，血壓降得低一點也并不是越低越好，如果能夠耐受的話血壓還可以再降的低一點，但“低一點”是在可控范圍之后適當低一點而非無限降低血壓。臨床上有很多高血壓患者經過治療后高壓達標而低壓偏低，這時候就不建議再“低一點”了，以免心臟等重要器官因為血壓過低而供血不足。因此，降壓要掌握好力度，高壓低壓差要穩定在一個合適的范圍。高血壓是一種普遍的慢性病，很難從根本上治愈，但高血壓可防可控，對于老年人來說血壓標準不是一成不變的，應當具體情況具體對待。

心衰需要全面管理

汪芳教授說，預防心衰發生首先要從三個方面保護心血管，一是醫療手段，在疾病的高發季節或自已感覺有發病先兆時均及時到醫院就診；二是藥物預防，嚴格遵循醫囑，不要隨意加減藥物，控制血壓和降血脂是預防冠心病心衰的重要環節，定時檢查血脂的變化。三是養成健康的生活方式，保持情緒相對穩定，心情舒暢，睡眠充足，避免過度勞累，戒煙酒，冬季外出時多穿衣，注意保暖。汪芳教授說，心衰需要全面管理，除高血壓外還要對糖尿病、CKD 等進行，血脂異常者要進行調脂治療，控制肥胖和糖代謝異常，冠心病患者要使用他汀類藥物，最重要的是加強患者自我管理。汪芳教授介紹說，積極治療糖尿病有利于預防心衰發生，糖尿病可引起微血管病變、心肌結構改變、心肌功能改變、高胰島素血癥、胰島素抵抗、大血管病變并加速心衰進展，特別是造成單純的心臟舒張功能減退。糖尿病合并心衰的發病率和死亡率是非糖尿病患者的4～8 倍，藥物治療可選用鈉—葡萄糖協同轉運蛋白2 抑制劑。在CKD 管理方面，糾正貧血可以改善左心室射血分數，糾正礦物質骨代謝異常，糾正鈣磷水平、維生素D 和甲狀旁腺激素水平至正常范圍都有助減少心衰。CKD 要注意控制出入量，保持水鈉平衡，每日測定身體質量，藥物治療可選用利尿劑（袢利尿劑和噻嗪類利尿劑）、β 受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮拮抗劑、洋地黃糖苷類，其他可選擇的治療方案還有CRT 和優化透析等。

汪芳教授說，患者通過接受教育能提高的自我管理能力和藥物依從性，有助于改善生活方式。心衰患者了解疾病知識，做到限鈉、限水、監測體重和出入量、監測血壓、心率以及低脂飲食和戒煙戒酒，心衰會導致身體內的水鈉潴留，即過多的水分存留在心臟，反過來水鈉潴留又會促進心衰癥狀的出現，心衰患者要控制好攝入和排出量。必要時可進行心肺復蘇訓練，心衰患者應量力而行，避免長期臥床，禁忌劇烈運動及飽餐后運動，日常生活保持積極樂觀的心態，避免勞累，預防感染。有氧運動是慢性心衰患者運動康復的主要形式，穩定的心衰患者均應考慮根據自身情況接受運動康復，運動時間及頻次推薦每周運動3～5 次，每次運動包括10～15 分鐘熱身運動，20～30 分鐘真正運動和30～60 分鐘整體運動。

汪芳教授建議，患者日常飲食管理一要限制食物中的鈉含量，勿食用含鹽較多的食品，戒煙戒酒。二要少吃多餐，食物應富含營養、易于消化，避免油膩食品及容易產氣的食物。三要日常膳食葷食以瘦肉、蛋類、牛奶為宜，魚類中的黑魚亦可經常食用；素食包含：青菜、花菜、芹菜等新鮮蔬菜，鮮蘑菇、香菇、猴頭菇等真菌菇類，西瓜、柑橘、蘋果、香蕉等富含維生素的水果。四要根據自身病情程度適度增加和減少：加鉀，加鎂，減鈉，減蛋白質，減熱量。

汪芳教授最后強調，調節心衰患者的情緒也是十分重要的。患者常因嚴重缺氧而有瀕死感，緊張和焦慮可使心率加快，加重心臟負擔，應加強床旁監護，給予精神安慰及心理支持，減輕焦慮，以增加安全感。護理工作者要保持良好的工作情緒，關心、寬慰、鼓勵患者，幫助患者樹立信心，積極配合治療。家屬親友盡量減少過多的探望，避免談論使患者煩惱激動的事情。患者自身要保持情緒穩定，避免激動；鼓勵傾訴內心感受，緩解不良情緒和心理壓力，樹立戰勝疾病的信心。

專家簡介

汪芳，女，教授，主任醫師，博士生導師，北京醫院心血管內科副主任，北京醫院超聲心動圖室主任，北京醫院藥物臨床機構副主任。中國醫藥教育協會藥物臨床試驗研究標準評價分會主任委員，中華醫學會心血管病學分會心血管病影像學組委員，中國醫學影像技術研究會常務理事，中國超聲醫學工程學會超聲心動圖專業委員會常委，中國醫師協會超聲心動圖工作委員會常委，北京醫學會心血管病學分會第九屆委員會委員。現主持在研國家“十三五”及首都特色、首都衛生發展專項等多項國家級及省部級課題，國內外發表學術論文80 余篇，主譯《臨床超聲心動圖學》，《心臟病藥物治療學》專著副主編。