護理人文關懷實踐困境的質性研究

黃莉莉，卜夢茹，翟惠敏，王映

（1.中國人民解放軍南部戰區空軍醫院 呼吸內科，廣東 廣州510602；2.南方醫科大學南方醫院 護理部，廣東 廣州510515；3.南方醫科大學 護理學院，廣東 廣州510515；4.南方醫科大學珠江醫院 特需醫療服務中心，廣東 廣州510280）

國務院發布的《“健康中國2030”規劃綱要》明確提出要提升醫療水平和質量， 加強醫療服務人文關懷，構建和諧醫患關系[1]。研究表明，住院患者對護理人文關懷的需求較高， 而我國護理人文關懷實踐的現狀不佳， 患者的人文關懷需求未得到滿足[2]。 故本研究采用質性研究方法，對臨床護士進行深入訪談，分析護理人文關懷實踐的困境，找出相關的阻礙因素，以供護理人文關懷實踐參考。

1 對象

2019 年8—11 月在3 家三級甲等醫院按目的抽樣法抽取臨床護士為研究對象，納入標準：具有護士執業資格證；擁有>2 年臨床護理經驗；為醫院人文關懷護理小組成員或對人文關懷感興趣者；自愿參加。排除標準：實習護士、進修護士等非本院工作人員；中途退出者。 根據護士的工齡、職稱等，以實現最大差異為目標選擇研究對象，樣本量以信息達到飽和（出現重復信息后繼續進行1 例）為止，最終共納入19 人，見表1。

表1 研究對象一般資料（n=19）

2 研究方法

2.1 資料收集方法 采用現象學法，對研究對象進行半結構式訪談。研究者經過系統質性研究培訓，對半結構式訪談有一定的經驗。 通過查閱文獻和咨詢專家擬定預訪談提綱，對2 名護士進行預訪談后確定最終訪談提綱：（1）您認為什么是護理人文關懷？（2）您在臨床上是如何開展護理人文關懷實踐的？（3）根據您的經驗，您在工作中開展護理人文關懷實踐遇到過哪些困難或阻礙？ （4）根據您的經驗，您在工作中開展護理人文關懷實踐遇到過哪些促進或積極因素？ （5）您認為該如何改進，才能更好地開展護理人文關懷實踐？ 訪談前與受訪者通過微信取得聯系，告知受訪者訪談的目的、方法、內容及相關權益保護，并約定訪談的時間與地點。 本研究中訪談地點在醫院附近安靜的咖啡廳、醫院的護士休息室、會議室。 研究者根據訪談提綱對受訪者進行面對面的深度訪談，訪談中采用錄音筆錄音、文字記錄研究對象的表情變化及肢體行為等，每次訪談時間30～60 min。研究者對受訪者在私密的環境下進行的單獨訪談，能夠使受訪者充分表達自己的觀點，因此對每名受訪者的訪談進行了1 次后，并未進行重復訪談。 19次訪談結束后，共累積訪談時間為857 min。

2.2 資料分析方法 訪談結束24 h 內將語音轉錄為文本資料，由2 名研究者核對后導入Nvivo 11.0，并使用該軟件進行文本資料的編碼。 采用Colaizzi 七步分析法，由2 人分別獨自編碼提取主題：（1）仔細閱讀文本資料；（2）汲取有重要意義的陳述；（3）對反復出現的有意義的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集；（5）寫出詳細、無遺漏的描述；（6）辨別相似的觀點，升華主題概念；（7）返回研究對象處核實求證。資料分析時共轉錄為初始文本201 481 字， 對文本進行了374 處編碼，然后將觀點相似編碼匯集成子節點，最后從子節點提煉出3 個樹狀節點，即主題。 各層次節點及編碼數詳見表2。

表2 各層次節點及編碼數目匯總表

3 結果

3.1 主題1 護士自身因素

3.1.1 護理人文關懷認知不深 多數護士認為護理人文關懷主要包括關懷態度、緩解疼痛、健康宣教、灌輸信念希望，而忽略了“護理的本質是關懷”，將人文關懷從護理中剝離對待。 例如，N9：可能有時候沒有重視這一方面，覺得先把工作完成，（人文關懷）做不做都無所謂。 N16：每個人對護理人文關懷的理解不一樣，患者疼痛時給他打個止痛針，患者哭泣時給他遞紙巾， 安慰他或者是盡力去幫他解決讓他哭泣的原因、讓他難受的原因，這都是（人文關懷）。 N13:首先表現在態度上，對患者溫柔，語氣不生硬......另外我們會主動考慮患者的一些健康宣教，手把手的教他怎么制定飲食計劃，我覺得這是對患者很好的人文關懷。

3.1.2 人文關懷敏感性缺乏 50%以上的受訪者反映在工作中無法充分尊重患者的隱私， 且部分低年資護士表示不知如何表達人文關懷。 N10：比如說這個人他去做手術，結果查出來他是有梅毒的，或者還是有些其他傳染病，這個大家就會私底下討論，這個很難做到（尊重患者的隱私）。 N24：可能對于我們年輕護士來說，該如何去關懷那些無助的患者，我們不知道（停頓）如何去做。 N16：我們沒有意識到介紹接班護士，可能會給一些患者解決很大的問題，他（患者）就可能不知道找誰去解決問題。

3.1.3 多元文化護理能力較差 護理人文關懷實踐是根據患者的文化背景以滿足其個性化需求的護理行為，要充分考慮患者的文化性及社會性。本研究發現，多數護士缺乏多元文化的知識，無法根據患者文化需求提供相應的護理。例如，N3：他（患者）認為他已經痊愈了，就不需要再對他（隨訪了），也是廣東這個地方，打電話問人家病好了嗎，人家很忌諱的，覺得很晦氣。N13：他（患者）就講白話（粵語）的，來了之后我們很多人（護士）會讓他講普通話，因為不會講白話的工作人員要了解患者的情況，但很多老年人不會說普通話的，所以交流起來很困難，對患者來說他感受也很不好的。

3.1.4 專業知識和技能不足 護士的專業知識和技能是傳遞護理人文關懷的工具和載體。 本次訪談發現，部分年輕護士的專業知識和技能欠缺，進而影響了護理人文關懷實踐。 N2：有時候如果不是很懂這些， 那在做一些相關的解釋和回答患者的需要方面可能會欠缺一些， 所以我們可能更少去跟患者去交流。 N15：個性化的健康指導，這樣特別是對于低年級的護士，是做不到的，至少必須要干上5、6 年以上。N8：說實話，假如說根據營養狀況來指導患者飲食，但是可能在熱卡方面我不會算這一點（笑），這點就是說我們的專業知識可能還不夠扎實，會欠缺這點。

3.2 主題2 醫療環境因素

3.2.1 醫療資源有限 開展護理人文關懷要有一定的人力、物力等資源為依托，而目前我國醫療資源有限，進而影響護士實施人文關懷。 N16：首先要有環境支持， 那我們的人員才可以（更好的提供人文關懷），比如這些用具，不管是工具或是各種（設施）都可以得到滿足，這是前提。 N17：像我們科有些患者發燒出汗，一天要換三四套衣服，有些到晚上夜里可能就沒有衣服了，然后就不能及時更換。 N12：其實我們很多的工作量在干嘛，在借床、調床，所以很多時候并不是說我自己的護理工作沒做好，而是我們浪費了很多時間在借床上。 我借個床，可能全院打了很久電話才能借到一張。

3.2.2 缺乏組織的支持 大多數受訪者表示護理人文關懷實踐，還需要多方的合作以及支持，而護士有時難以獲得有效的支持。 N5：領導如果說可以的話，我們達成這個事情就很快， 如果是我們自己科室或者個人意愿，來改進這些東西，都是說很難。 N1：人文關懷不光是護理的，很多時候是來自整個團隊的，甚至可能還有衛生員護工等等這些....有很多時候主任或者是醫生不愿意支持你， 不愿意跟著你的這種想法去做的話，其實是很難開展的。

3.2.3 工作負荷重 幾乎所有的受訪者均表示由于護理負荷重，主要以完成工作為目的。故多數護士實施的是“以任務為中心的護理”，而并未是“以人為中心的護理”。 N14：在太忙的情況下，我根本就顧及不到這些東西......一個人管的患者和兼的職責太多了，我覺得太忙了！ N8：每個科的情況都是這樣的，比較忙的話，很多東西都不會去注重。 N16：因為工作量太大了，一個護士要管7～8 個或者10 個患者，我要忙著液體、小治療、記錄，我能有多少時間去跟患者交談，能明白患者真正所需要的東西。

3.2.4 缺乏標準化評價 護理人文關懷實踐多是依賴護士自身素質和領導者意愿，并未形成規范化制度化的工作模式， 無法進行有效評價和建立獎懲機制，從而降低了護士的積極性。N16：每個人的素質是參差不齊的，都有自己的理解，該怎么做是沒有一個標準，沒有一個指引....也沒有一個考評，甚至沒有一些獎勵或者懲罰，我做了也就那樣子，我不做其實也沒關系，反正把本職工作做完就好了。 N2：如果能納入績效考核，或者是有一定程度上的獎勵制度的話，我可能覺得會更好一些。 N9：其實我對護理人文關懷是非常重視的，但有時候也很氣餒，我參加人文關懷小組并不能像加入那些專科小組一樣， 獲得一些資質或職稱，我明明也在關懷小組中付出了很多時間和精力，但好像與獲得不成正比，與我們的職業發展也沒有掛鉤。

3.3 主題3 社會性因素

3.3.1 倫理道德困境 部分受訪者表示受制度、社會關系等因素的制約，護士尊重患者自主權、滿足患者的最佳利益、 人際關系等方面容易陷入倫理道德困境，阻礙了護理人文關懷的實踐。 N1：比如說像我們這里潮汕人比較多，一來就是一堆的家屬，他們覺得關懷就是親人家人們時時刻刻陪在身邊， 但這有悖于我們醫院的一些規章制度，就是和一些習俗或者患者的一些想法是矛盾的，然后我們就很難。 N5：像這種癌癥的患者，可能家屬是要求我們隱瞞病情的，所以說我們在這一塊東西，我們不好更多去宣教，不好給他更多的支持之類的。 N7：我們知道是應該公平公正的對待每一位患者的，但其實由于種種原因真的很難做到，像現在床位很緊張，本來今天的空床該給上一個排隊預約的（患者），但是如果醫生打電話說，他這邊要一個空床的話，那你就得讓那個患者往后等，其實人家也已經排了很久的隊了。

3.3.2 患者的反饋 部分受訪者認為當護理人文關懷實踐得到正性的反饋時， 才能更好地將人文關懷傳遞下去，若長期得不到良性的反饋，則會降低護士的信心和積極性。 N10:我們從家里面拿（書）過來給孩子們看，但是有些家屬就自己拿走了，有些就把書撕爛了，我們換了好幾批，我們也想極力做到很好，也做過宣教...但是有些家長不那么自覺，所以我們書越來越少... 所以我們后面也不想再拿書過來了。N5:我們的微波爐下面放了一個盒子，里面有針線、雨傘，還有常備的一些便民物品，但慢慢盒子里面東西就沒了，有些（患者）借走了以后，可能就不放回去了...本來是供給大家方便的，但他們不珍惜，我們就覺得挺（停頓）郁悶吧。 N16:因為現在的患者對醫療的不信任是逐漸的增加，可能你的一些行為在患者的眼中，他覺得你是在跟他套近乎，或者是會欺騙他，所以我們就懶得再去和他做這些。

4 討論

4.1 護士自身因素是導致護理人文關懷實踐困境的首要原因 人文護理踐行的關鍵要素在于護士，且首要體現在護士認知上[3]。 本次研究發現，多數護士對護理人文關懷的認知停留在關懷態度以及健康教育等層面， 對于患者精神和文化等高層次需求的關注度較少。由于我國長期以來存在著重技術、輕人文的價值觀， 護士在校期間的人文課程設置的比例偏低，而且與臨床實踐存在斷層現象，工作后又較少接受專門的人文教育培訓，導致護士對護理人文關懷的認知也不夠全面深刻，本研究發現護士對患者的文化背景、風俗習慣、語言交流等方面缺乏足夠了解，無法對其進行深入評估和交流，影響護理人文關懷的實踐，這與以往的研究相一致[4]。 究其原因，一方面可能與本次調查醫院的外省籍貫護士較多有關， 研究表明護士的籍貫是影響護理文化意識和行為的重要因素， 非本土護士可能對本地患者的文化背景等方面缺乏足夠了解，無法對其進行深入評估和交流，從而阻礙了對患者實施人文護理[5]。 另一方面，護士的學歷和多元文化課程學習也對護理文化意識和行為具有重要影響[4]，而目前我國仍未將多元文化能力納入對護生教育的培養目標，這可能也是造成護士多元文化護理能力低的重要原因。

護士在全面掌握護理人文關懷內涵后， 還要具備及時識別患者需求的關懷敏感性， 以及滿足患者需求的專業知識和技能， 才能為患者提供高質量的護理。 本研究顯示，低年資護士由于經驗限制、缺乏教育培訓等原因， 在識別患者的關懷需求以及傳遞關懷的專業知識和技能方面存在明顯的不足， 這與既往的研究一致[6-7]。 對此，醫院應針對不同層次護士開展個性化和專業化的培訓， 以有效提高護士的人文關懷實踐能力。

4.2 醫療環境因素導致護理人文關懷實踐困境的關鍵因素 護理人文關懷實踐是由醫護、 衛生政策部門、醫院管理者、患者和家屬等多方參與的一項系統、復雜、持續的工作[8]。 健全的評價機制和完善的支持體系是人文關懷落實的關鍵和保障。 我國護理人文關懷實踐仍處于起步階段， 目前尚未建立完善的評價體系和獎懲機制，若人文實踐與護士的薪酬、績效和晉升未合理結合， 難以滿足護士基本需要和自我實現需要， 進而降低了護士開展人文護理工作的積極性。 本研究還顯示醫療資源匱乏是限制護理人文關懷開展的重要因素。 護理人力短缺不但會直接影響到對患者的具體關懷實踐， 也會影響各個部門之間的溝通協調，加深人文護理實踐的困難[9]。 另外， 病房和醫療設備資源周轉困難也使得護理人文關懷實踐陷入困境， 醫療物品和設備的缺乏會進一步增加護士的工作負荷，降低工作效率，減少護士床邊護理的時間。 因此衛生健康系統的領導者應創新改變醫療資源匱乏問題，將關懷護理時間歸還患者。

4.3 社會性因素是護理人文關懷實踐困境的隱性因素 本次研究還發現護理人文關懷實踐受道德困境以及患者反饋等社會性因素的影響。 道德困境在全球范圍內廣泛存在，在本研究中，護士的道德困境主要來自患者的家庭沖突、組織制度和領導的沖突，這與周軍等[10]的研究相似。 臨床護士沒有決策權，只有執行決策的權利，對醫生(在治療目標上)和醫院領導(在人員或資源方面)缺乏權威，當護士在遵囑和挑戰醫囑搖擺不定時，在對病情告知和病情保密左右為難時，則會引發護士的道德困境[11]。 護士的道德困境問題不但會造成同情心疲乏和職業倦怠，降低護理質量，與此同時，對護士的身心健康也造成負面影響[12]。 研究表明營造良好的倫理氛圍環境，提高對護士的授權水平，可以減少護士的道德困境[13]，因此管理者應盡力營造良好的倫理環境，發揮護士的自主性， 促進關懷的傳遞。 1 項系統評價表明，護患之間對信任關系均有較高期望，護士積極、仁慈、認真的態度和專業、嫻熟的技能是建立信任關系的基礎[14]。因此，患者的良性反饋需要護士主動為患者提供關懷護理服務，從而形成正性的關懷反饋。