老年綜合評估對預防老年患者護理不良事件發生的Meta 分析

汪夢月，蔣園園，陳妍，盛少婷

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 神經內科，江蘇 南京210042）

護理不良事件是指在護理過程中發生的、 未預計到的、非計劃中的或通常不會預期發生的事件，包括跌倒、走失、用藥錯誤、燙傷、誤吸或窒息及其他與患者安全有關的、非正常的護理意外事件[1]。 患者安全是醫療衛生系統最為關注的問題， 也是臨床護理管理的核心內容，隨著社會老齡化的不斷加劇，護理不良事件嚴重影響老年患者的預后和生活質量。老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是一種多維度跨學科的診斷過程[2]，用以確定老年脆弱群體的醫學、 心理學及社會活動功能狀況等方面目前所具備能力和現存問題， 從而有助于早期識別和管理老年綜合征[3]。 但目前對老年綜合評估實施的可行性及有效性能尚無確切定論， 國外相關Meta 分析結果僅顯示老年綜合評估可以有效提高老年患者的生存率[4]，但尚無老年綜合評估對老年患者不良事件發生率的相關循證依據。 本研究對老年綜合評估對護理不良事件發生的干預效果進行系統評價， 探究老年綜合評估對降低護理不良事件發生率的可行性和有效性， 以期為提高臨床護理安全提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 由2 名研究人員獨立采用計算機檢索中英文數據庫， 中文數據庫包括中國知網、萬方、 中國生物醫學文獻數據庫， 英文數據庫包括PubMed、Cochrane、EMbase、EBSCO、Medline、Web of Science。 檢索時間為建庫到2019 年6 月，使用主題詞與自由詞結合的方式進行檢索，為保證查全率，應用手工檢索的方法， 必要時對相關文獻的參考文獻進行追蹤并補充納入文獻。 中文檢索詞為：老年患者/老年病人、老年綜合評估/周全性評估、護理不良事件/不良事件、跌倒/摔倒、意外拔管/非計劃拔管、壓瘡/壓力性潰瘍。 英文檢索詞為：Elder patient/Senile patient/Aged patient，Comprehensive geriatric assessment/geriatric evaluation/CGA，Nursing adverse events/infaust events/poor nursing events，fall/tumble，Accident catheter removal/ tube drawing，pressure sores/pressure ulcers。 具體檢索策略以PubMed 為例，如圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準 （1）研究設計：本研究納入的文獻類型為隨機對照試驗，文獻語言限定為中文和英文。（2）研究對象：年齡≥60 周歲；能夠正常進行語言交流并能夠配合完成量表評估工作； 患者知情同意。（3）干預措施：對照組采用常規護理評估對患者進行評估， 觀察組采用老年綜合評估的方法進行評估。（4）結局指標：護理不良事件發生率，包括跌倒、壓瘡、非計劃拔管的發生率。

1.2.2 排除標準 （1）干預措施表述不清或存在其他干預；（2）會議論文、重復發表、綜述或無法獲得全文的文獻；（3）沒有報道結局指標或聯系作者后相關結局指標仍然不能獲得的研究。

1.3 文獻質量評價 由2 名研究者采用Cochrane偏倚風險評估工具對納入的文獻進行獨立評價并交叉核對[5-6]，如遇2 人評價出現分歧時由第3 名研究者參與討論并決定文獻質量。 評價內容主要包括：（1）是否采用隨機分組方法；（2）是否采用了分配隱藏；（3）是否對參與者、研究者以及結局評估者采用了盲法；（4）是否存在選擇性報告；（5）結局數據是否完整；（6）是否存在其他偏倚源。使用“是”（偏倚程度低）、“否”（便宜程度高）或“不確定”（缺少相關信息或偏倚情況具有不確定性）對上述內容進行評價。評價標準：完全符合上述標準，各種偏倚發生的可能性最小為A 級；其中部分符合上述質量標準，偏倚發生的可能性中度偏倚為B 級；完全不符合上述質量標準，偏倚發生的可能性偏高為C 級。

1.4 文獻資料提取 根據納入和排除標準，2 名研究者獨立進行文獻篩選， 在排除明顯不符合納入標準的文獻后對剩余可能符合納入標準的文獻進行全文閱讀，確定是否符合納入標準，交叉核對納入文獻的結果， 如遇分歧則與第3 名研究者進行討論后決定。 制定資料提取表，內容包括：（1）基本資料，文獻題名、第一作者、發表日期和發表期刊；（2）研究設計，基線特征、觀察組及對照組病例數、干預措施、效果評價、結局指標。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3 對提取的數據進行Meta 分析， 采用Stata 15 進行Begg 秩相關分析。 （1）二分類變量采用比值比（odds ratio, OR）和可信區間（confidence interval,CI）評價，連續性變量采用標準化均數差值（standardized mean difference, SMD）和95%CI 評價。 （2）異質性檢驗通過χ2檢驗判斷是否存在異質性，若P＞0.1，I2＜50%則認為各研究結果間同質性較好，選擇固定效應模型進行分析； 若P＜0.1，I2＞50%，則認為存在統計學異質性，采用隨機效應模型[5]。 使用漏斗圖分析納入文獻是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過中英文數據庫初步檢索出相關文獻833 篇，導入NoteExpress 后剔除重復發表的文獻獲得308 篇， 檢視標題及摘要后初篩獲得文獻99 篇，閱讀全文后剔除干預措施不明確或表述含糊、 無結局指標或結局指標不明、 質量低的文獻86 篇，最終納入隨機對照研究13 篇。文獻篩選流程及結果見圖2。

圖2 文獻篩選流程

2.2 納入研究基本情況和方法學質量評價 通過自制文獻信息提取表對納入研究的13 篇文獻進行資料提取[7-19]，同時進行方法學質量評價，文獻質量等級分別為A 級10 篇[7-9，12-16，18]，B 級4 篇[10，11，17，19]。各文獻基本特征及質量評價見表1。

表1 納入文獻的基本特征及方法學質量評價

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 跌倒發生率 12 篇文獻報道了老年綜合評估對跌倒發生率的影響[7-17，19]，異質性分析顯示各研究間同質性較好（P=0.44，I2=1%），采用固定效應模型進行分析。分析結果顯示：老年綜合評估較常規護理評估能夠更好地預防跌倒的發生， 降低跌倒的發生風險（OR=0.42，95%CI：0.34～0.54，P＜0.01），差異具有統計學意義，見圖3。

圖3 觀察組和對照組跌倒發生率的比較

2.3.2 壓瘡發生率 5 篇文獻報道了老年綜合評估對壓瘡發生率的影響[8-10，18-19]，異質性分析顯示各研究間同質性較好（P=0.32，I2=14%），采用固定效應模型進行分析，結果無統計學意義（OR=0.62，95%CI：0.38～1.00，P=0.05）， 表明老年綜合評估未能顯著降低壓瘡發生率，見圖4。

圖4 觀察組和對照組壓瘡發生率的比較

2.3.3 非計劃拔管發生率 5 篇文獻報道了老年綜合評估對非計劃拔管發生率的影響[7，8，13-15]，異質性分析顯示各研究間具有同質性（P=0.91，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。分析結果顯示：老年綜合評估較常規護理評估能夠更好地預防非計劃拔管的發生（OR=0.19，95%CI：0.08～0.47，P＜0.01），差異具有統計學意義，見圖5。

圖5 觀察組和對照組非計劃拔管發生率的比較

2.4 敏感性分析 采用敏感性分析評價文獻Meta分析結果是否穩定可靠， 運用固定效應模型和隨機效應模型對最終納入文獻的合并結果進行模型改變， 比較結果顯示各研究的合并效應量未發生明顯變化，說明本研究的Meta 分析結果較穩定。

圖6 老年綜合評估降低壓瘡發生率漏斗圖

2.5 發表偏倚評估 本研究結局指標跌倒發生率因納入12 項研究， 故采用StataBegg 秩相關分析， 結果顯示Kendall’s 得分14.58，Z=0.07，P=1.000，代表本研究不存在明顯的偏倚。壓瘡發生率、非計劃拔管發生率分別采用漏斗圖進行發表偏倚評估，如圖6、圖7 所示，壓瘡發生率漏斗圖對稱性不佳，提示可能存在發表偏倚；老年綜合評估降低非計劃拔管發生率漏斗圖，圖中有2 個點重合，故圖中為4 個點， 非計劃拔管發生率漏斗圖基本對稱，表示無明顯發表偏倚。

圖7 老年綜合評估降低非計劃拔管發生率漏斗圖

3 討論

3.1 老年綜合評估能降低老年患者跌倒發生率本研究中納入的12 篇文獻Meta 分析結果顯示[7-17，19]，觀察組實施老年綜合評估和對照組實施常規護理評估比較老年患者跌倒發生率， 差異具有統計學意義（P＜0.05），這與Ellis 等[4]的研究分析結果一致。有研究報道[20]，引起住院患者跌倒的因素包括了老年、女性、疾病、心理、環境、藥物、照顧方式、跌倒史、跌倒的方式和場所、跌倒的時間段。患者在住院期間可能同時存在2 個或多個跌倒危險因素， 與老年綜合評估相比， 常規護理評估主要是通過跌倒評估量表對患者進行跌倒評估， 而老年綜合評估能夠從日常生活能力、跌倒風險、居家安全、關節活動度、壓瘡風險、尿失禁、抑郁、簡易智能精神狀態、社會支持等方面評估老年患者現存的和潛在的跌倒風險因素，進而通過評估結果采取針對性的護理干預以降低跌倒的發生率。 同時，Davison 等[16]研究結果顯示，通過1年的隨訪，觀察組活動特異性平衡信心評分明顯高于對照組，由此顯示，老年綜合評估可通過降低跌倒發生率來增加患者信心， 喚起患者配合治療的積極情緒，提高患者活動的主觀能動性，減少再入院次數。類似研究結果在Burns 等[21]的研究中也有所體現。

3.2 老年綜合評估對降低老年患者壓瘡發生率無顯著影響 本研究中納入的5 篇文獻[8-10，18-19]，其中4 篇文獻報道了老年綜合評估可以降低住院患者壓瘡發生率[8-10，19]，但張丹丹等[18]的研究顯示對住院期間壓瘡發生率的影響差異無統計學意義， 因此本研究最后得出的結果是老年綜合評估降低住院患者壓瘡發生率無顯著影響（OR=0.62，95%CI：0.38～1.00，P=0.05）。分析原因可能與張丹丹等[18]研究所納入的樣本量較大有關。 但該文獻中出院后3 個月及6 個月隨訪可見運用老年綜合評估可以顯著降低居家壓瘡的發生率（P＜0.05）。 王珊珊等[22]研究表明通過綜合性評估制定個體化壓瘡指導內容可以有效降低居家壓瘡發生率。而老年綜合評估通過多維度、動態的評估老年患者的健康功能水平， 為護理人員實施預見性護理干預措施提供依據， 故今后臨床中可嘗試將老年綜合評估延伸至社區和家庭，根據患者個體風險因素，加強對社區和家庭壓瘡防治知識的傳播， 制定個體化壓瘡防治計劃，促進壓瘡愈合，更好的降低患者出院后壓瘡發生率。

3.3 老年綜合評估能降低老年患者非計劃拔管發生率 本研究中納入的5 篇文獻[7，8，13-15]，觀察組均進行了老年綜合評估，對患者進行多維度評估干預，準確識別非計劃拔管高風險患者， 制定適合患者的綜合計劃，實施預見性護理措施，減少非計劃拔管的發生。 章潔等[23]研究者通過現況調查發現，全面動態的評估是降低非計劃拔管的關鍵因素， 而臨床上的常規護理評估，在全面性及動態性方面仍有欠缺，因此非計劃拔管發生率高于觀察組。 控制非計劃拔管是臨床護理安全的重點工作，但有研究者提出，我國目前尚沒有信效度良好、 可廣泛應用于臨床的非計劃拔管風險評估工具， 而老年綜合評估因其具有評估全面、動態等特點，可以嘗試將其與非計劃拔管風險評估工具相結合， 以期開發出適用于我國臨床且信效度良好的非計劃拔管風險評估工具， 更好的降低非計劃拔管的發生率， 減少因拔管和重復置管引起的感染和并發癥[24]。

4 本研究局限及展望

本研究存在一定的局限性：（1） 納入的13 篇文獻中， 大部分報道在隨機分配和盲法實施上不夠嚴謹，容易引起測量偏倚；（2）因目前老年綜合評估沒有完善、權威的評估流程，所以此次納入的文獻實施的老年綜合評估所使用的評估量表和流程， 缺乏規范性，影響系統評價的結果。 本研究證實：與常規護理評估相比， 老年綜合評估能夠明顯降低跌倒發生率、非計劃拔管發生率，但老年住院患者的壓瘡發生率無明顯影響，這與劉輝等[8]的研究結果不一致，因此，還需要進一步開展嚴謹、高質量、大樣本隨機對照試驗加以驗證。目前，關于出院患者老年綜合評估的延續性評估及護理干預沒有過多的報道， 期待今后對社區老年綜合評估的管理及延續護理的研究，以減少老年患者再入院次數，提高生命質量。