降低掃描式葡萄糖監測系統傳感器非預期更換率的品管圈實踐

梁紅寬，羅藹，宋瑜，肖東

（廣州醫科大學附屬第二醫院 內分泌科，廣東 廣州510260）

2016 年中國國家食品藥品監督管理總局批準上市的掃描式葡萄糖監測系統，由傳感器、掃描檢測儀和數據分析軟件3 部分組成， 無須毛細血管血糖校準，通過監測組織間液的葡萄糖水平，定性和定量地反映患者血糖水平及血糖波動的特征[1]。 傳感器目前最長可連續使用14 d，之后需要更換，掃描檢測儀可儲存90 d 的葡萄糖數據，系統軟件可生成相關報告和動態葡萄糖圖譜[2]。 臨床工作中發現，傳感器的移位等造成傳感器的非預期更換， 會導致葡萄糖動態圖譜的中斷，影響治療效果，增加醫療費用。為了切實有效地降低傳感器的非預期更換率， 我院內分泌科于2019 年7 月以“降低住院患者掃描式葡萄糖監測系統傳感器非預期更換率”為主題，運用品管圈的工具和方法進行改進， 效果明顯， 現報道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小組 2019 年6 月成立品管圈小組，圈員8 名，其中主管護師5 名，護師2 名，主治醫師1 名。 選出能力較強的糖尿病專科護士為圈長，負責日常組織、分工和策劃，由護士長擔任輔導員，負責工作指導與監督，另外6 名圈員負責具體工作任務的實施。 每月定期召開圈會，對工作進行匯報與總結，并指導下階段的工作開展[3]。 小組運用頭腦風暴選定圈名為“甜蜜圈”，圈徽以棒棒糖為參考設計，代表著甜蜜之意，努力守護著住院患者的健康。

1.2 選定主題 全體圈員共同分析臨床護理工作中遇到的問題，運用頭腦風暴提出5 個候選主題，再按“5、3、1”打分法對候選主題進行可行性、迫切性、圈能力和上級政策這4 個維度打分， 得分最高者為本次活動的主題[4]。 因此，最終選定得分最高的“降低住院患者掃描式葡萄糖監測系統傳感器非預期更換率”作為本次品管圈活動的主題。

1.3 擬定活動計劃書 按照品管圈活動的十大步驟，預計各步驟所需的時間，并制定活動計劃書，制定甘特圖。 圈員按照P、D、C、A 循環分別為 “30%、40%、20%和10%” 的比例制定周密詳細的活動計劃表并組織實施品管圈活動。

1.4 現狀把握與分析 根據該主題，住院患者掃描式葡萄糖監測系統傳感器的非預期更換率=（住院患者非預期更換傳感器的例次/住院患者應用掃描式葡萄糖監測系統的總例次）×100%。 首先制作住院患者掃描式葡萄糖監測系統傳感器更換原因查檢表（見表1），對本科2019 年1-8 月住院患者應用掃描式葡萄糖監測系統318 例次進行調查， 其中傳感器非預期更換為44 例次， 非預期更換率達13.8%，累計增加住院成本47 027.2 元。 同時，根據查檢表，分析導致44 例次傳感器非預期更換的原因分別為：傳感器移位或彎曲、患者不慎抓脫、傳感器固定不穩、穿刺點出血、皮膚過敏、傳感器通訊錯誤、傳感器失效。根據現狀調查結果，繪制柏拉圖，根據二八原則，得出本次活動改善重點為傳感器移位和彎曲、患者不慎抓脫、傳感器固定不穩以及穿刺點出血，累計百分比為84.0%。 見表1。

表1 住院患者掃描式葡萄糖監測系統傳感器更換原因查檢表

1.5 目標設定 根據目標值計算公式[5]：目標值=現況值-(現況值×改善重點×圈員能力)，品管圈活動圈能力通過8 名圈員按照評分標準“5、3、1”打分法自行打分，計算圈能力為60.0%，代入其公式計算目標值=13.8%－（13.8%×84.0%×60.0%）=6.9%。 因此,設定本次活動的目標為將傳感器非預期更換率由13.8%下降至6.9%以下。

1.6 要因解析 全體圈員采用頭腦風暴法，集思廣益，從人員、環境、材料、方法4 個方面進行魚骨圖分析， 查找影響掃描式葡萄糖監測系統傳感器非預期更換的原因，見圖1，通過投票選出要因。 住院患者傳感器非預期更換的要因為：護士操作不規范、護士宣教不到位、患者不慎抓脫、皮膚出汗、患者穿刺點出血、傳感器敷貼固定不穩、傳感器通訊錯誤。

圖1 掃描式葡萄糖監測系統傳感器非預期更換的原因分析魚骨圖

1.7 真因驗證 依據選出的要因制作查檢表，統計本科2019 年9 月1 日—10 月31 日住院患者應用掃描式葡萄糖監測系統共85 例次，傳感器非預期更換為10 例次，依據“三現”原則（現場、現物、現實）收集數據，進行真因驗證[6]。 （1）患者不慎抓脫為3 例次；（2）護士操作不規范為2 例次；（3）傳感器敷貼固定不穩為2 例次；（4）患者皮膚出汗、傳感器通訊錯誤、患者穿刺點出血分別為1 例次。根據結果繪制柏拉圖， 找出掃描式葡萄糖監測系統傳感器非預期更換原因的真因為：患者不慎抓脫；護士操作不規范；傳感器敷貼固定不穩；患者穿刺點出血。

1.8 對策擬定與實施 全體圈員對每一項評價項目，利用頭腦風暴針對真因提出對策，依可行性、經濟性以及圈能力進行打分， 按圈人數以及80/20 原則，8 人參加，總分120 分，≥96 分作為采納對策，最終得出4 條對策并進行實施。

1.8.1 提高患者自我管理意識 設立傳感器維護健康教育路徑，健康教育采用標準化進行，傳感器安裝當天責任護士進行詳細宣教，告知患者或者家屬、陪人傳感器安裝目的和維護注意事項， 安裝第2 天組長評價健康教育效果并進行質控， 安裝第3 天后持續跟進傳感器維護落實情況。同時，將掃描式葡萄糖監測系統健康教育和傳感器維護要點制作成圖文并茂的宣教資料，放置于床頭位置，易于閱讀，并將宣教資料轉換成二維碼， 患者通過掃描二維碼即可閱讀宣教資料。 另外，還錄制傳感器日常維護視頻。 分析患者抓脫傳感器原因發現，患者抓脫常見于洗澡、睡覺或穿脫衣服時，尤其是皮膚較松弛的老年人，此外，局部皮膚過敏亦是患者抓脫原因。 本次活動，采用3 M 透明敷貼外貼來加強傳感器與皮膚接觸的穩固性，避免患者抓脫。 通過實施此對策，100%的患者知曉傳感器的維護注意事項。

1.8.2 規范護士傳感器植入操作 傳感器移位或彎曲，與傳感器植入手法有關。傳感器未正確植入到皮下，植入時受力不平衡，力度把握不恰當，選擇部位有瘢痕、腫塊或不平整等都會造成傳感器移位及彎曲。 加強專科培訓，規范護士操作，以降低傳感器移位和彎曲情況。 對低年資護士和輪科護士進行專科操作培訓，內容包括如何平衡用力按下傳感器敷貼器、植入部位的選擇和安裝的力度等。 由糖尿病專科護士跟進培訓效果。 重新修訂掃描式葡萄糖監測系統傳感器植入的操作流程和考核標準，拍攝操作及宣教視頻供護士學習，專科護士現場指導，護長及護理組長不定時進行質控，最后以操作考核的形式達到培訓的目的。 通過實施此對策，100%護士傳感器植入操作考核評定為優秀。

1.8.3 加強傳感器與皮膚貼合的穩固性 在傳感器植入前首先評估患者皮膚情況，皮膚容易出汗、皮膚過敏和皮膚的平整性， 均會影響傳感器貼合的穩固性。 查閱文獻，彈力網狀繃帶固定留置針，可有效延長留置針留置時間[7]。 因此，采用彈力網狀繃帶固定傳感器，將彈力網狀繃帶剪成長約5 cm 備用，傳感器安裝后，沿手臂將傳感器使用彈力網狀繃帶罩住。該操作簡單，不影響局部血液循環和傳感器使用，解決了傳感器敷貼器黏性下降的問題， 每日交班時注意觀察彈力網套松緊度是否合適， 如有潮濕或過度松弛及時更換。 此外，患者出現局部皮膚過敏影響傳感器的貼合，研究表明，丙烯酸酯是誘發過敏反應的主要原因[8]，評估患者皮膚情況，使用抗過敏敷料。采用10 cm×10 cm 抗過敏敷料，按傳感器敷貼器的形狀，中心剪空1 cm×1 cm 為傳感器植入的位置，傳感器植入前，先將抗過敏敷料貼合在患者皮膚，再植入傳感器。 通過實施此措施，2019 年9—12 月未發生傳感器固定不穩情況。

1.8.4 選擇合適的安裝部位 傳感器安裝需關注患者局部皮膚情況，宜選擇合適的安裝部位。傳感器安裝的部位推薦為上臂背側，但在臨床實施中，有1 例患者進行了2 例次的傳感器的安裝， 安裝部位為上臂背側均出現了穿刺點出血情況，在第3 次的安裝時，選擇部位為脂肪組織較為豐富的大腿外側上1/3 處，無再出現穿刺點出血情況，與指尖血糖監測（8 次/d）相比，臨床準確性為99.0%。 此外，針對穿刺點出血情況， 操作前需評估患者凝血功能情況， 了解患者病情，個體化分析穿刺點出血原因，給予個體化的護理措施。

2 效果確認

2.1 效果確認及統計學方法 開展品管圈活動后，2019 年9-12 月住院患者應用掃描式葡萄糖監測系統294 例次，傳感器非預期更換為15 例次，非預期更換率顯著減少， 由改善前的13.8%降低到改善后的5.1%，采用SPSS 22.0 進行數據分析，與活動前比較差異有統計學意義（P<0.001）。 見表2。

表2 品管圈活動前后掃描式葡萄糖監測系統非預期更換原因比較（例次）

2.2 標準化 通過以上有效的對策實施，制定掃描式葡萄糖監測系統傳感器維護宣教內容及視頻，并制定掃描式葡萄糖監測系統傳感器安裝流程和考核標準。

2.3 檢討與改進 嚴格保持各項對策的實施，保證對策的持久有效確保改善效果的持續性。 個別圈員品管手法不熟悉，今后需加強內部品管圈培訓。

3 討論

掃描式葡萄糖監測是一種新型的葡萄糖傳感監測技術，可在長達14 d 的時間內測量組織間液葡萄糖水平，有助于降低糖尿病患者糖化血紅蛋白，減少低血糖發生頻率，并提高患者的生活質量[9]，使用者只需將傳感器敷貼在上臂外側， 插入皮下的探針可測量組織間液的葡萄糖[10]。 傳感器最長可連續使用14 d，而在臨床工作中，會出現傳感器非預期更換情況，導致葡萄糖動態圖譜的中斷，影響治療效果，增加醫療費用。 因此我科成立了“甜蜜圈”，并確定以“降低住院患者掃描式葡萄糖監測系統傳感器非預期更換率”為主題開展活動，通過品管圈活動，找出其根本原因，針對傳感器移位和彎曲、患者不慎抓脫、傳感器固定不穩以及穿刺點出血4 大原因，采取相應措施。 在臨床護理工作中，提高患者自我管理意識，健康教育同質化，采用3 M 透明敷貼來加強傳感器與皮膚接觸的穩固性，避免患者抓脫。 加強專科培訓，規范護士操作，新修訂掃描式葡萄糖監測系統傳感器植入的操作流程和考核標準，拍攝操作及宣教視頻供護士學習。 加強傳感器與皮膚貼合的穩固性，采用彈力網狀繃帶固定傳感器，針對皮膚過敏情況，應用抗過敏敷料貼合在皮膚上，再安裝傳感器。 選取合適的安裝部位，個體化分析穿刺點出血原因，給予個體化的護理措施。 實施品管圈后，掃描式葡萄糖監測系統傳感器非預期更換率由改善前的13.8%降低至5.1%，非預期更換率顯著低于實施前，差異有統計學意義（P<0.001），目標達成率為125.2%，取得滿意效果。 通過本次品管圈活動，圈員的個人能力也得到了提升，科室護士提升了專業知識及專科操作技術，促進了護患溝通，取得患者信任，無形中大家的責任感和榮譽感都比以前提高。 同時也看到了不足，個別圈員品管手法不熟悉，今后需加強內部品管圈培訓。