ERCP術(shù)前應(yīng)用抗生素防治膽管炎的薈萃分析

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科(110016) 高 飛 麻樹人 張 寧

感染是內(nèi)鏡逆行胰膽管治療(ERCP)最常見的并發(fā)癥之一,病死率達 10%[1],多個大樣本的研究顯示其發(fā)生率為 0.87%～1.0%[2-3]。膽管炎的主要誘因是膽道梗阻引起的黃疸和膽道不充分引流[3-4]。因此,美國消化內(nèi)鏡協(xié)會推薦膽管梗阻的患者 ERCP術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素[5]。然而,美國心臟協(xié)會最新制定的指南指出即使伴有膽管阻塞的患者ERCP術(shù)前也不建議應(yīng)用抗生素[6],已往的一項Meta分析結(jié)果表明,治療組和對照組的 ERCP術(shù)后敗血癥的發(fā)生率無顯著差異[7]。此后的許多研究結(jié)果也不一致[8-9],因此,有必要通過對相關(guān)的隨機對照研究進行分析,探討 ERCP術(shù)前應(yīng)用抗生素在術(shù)后膽管炎/敗血癥中的預(yù)防性作用。

1 材料與方法

計算機檢索 MEDLINE數(shù)據(jù)庫、EMBASE數(shù)據(jù)庫、Cochrane數(shù)據(jù)庫和 Science Citation Index。采集2007年 6月前的所有相關(guān)文獻及參考目錄中的引用文獻。納入標準：1)隨機對照實驗(RCT)。2)研究對象：ERCP治療的患者。3)干預(yù)：預(yù)防性應(yīng)用抗生素。4)研究指標：ERCP術(shù)后發(fā)生膽管炎或敗血癥。

由 2名作者共同制定統(tǒng)一表格并各自獨立地對入選研究按照治療組和對照組的結(jié)果進行資料摘錄。所有數(shù)據(jù)錄入 Review Manager系統(tǒng)(Version 4.2 for Windows,Cochrane Collaboration,Oxford,UK,2002)。應(yīng)用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的 Revman 5.0軟件,計算 OR及 95%CI,若異質(zhì)性 Q檢驗顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義,選用固定效應(yīng)模型;反之,則采用隨機效應(yīng)模型。通過漏斗曲線判斷文獻是否存在偏差[10]。為進一步驗證臨床異質(zhì)性,我們設(shè)計了兩種敏感性分析。一是評價靜脈注射抗生素組與其他給藥方式組之間有無差異。二是評價膽管阻塞組與隨機組之間有無差異。

2 結(jié) 果

共檢索到相關(guān)文獻 86篇,通過閱讀文獻題目、摘要和全文,排除未達到納人標準的文獻最終納入7篇 RCT文獻[8-9,11-15]。通過漏斗曲線分析(見圖1),我們認為,納入的文獻可能存在發(fā)表偏見。納入研究的異質(zhì)性 Q檢驗顯示差異有顯著性(P＜0.05),采用隨機效應(yīng)模型進行 Meta分析(見圖 2)。

預(yù)防性應(yīng)用抗生素和 ERCP術(shù)后膽管炎或敗血癥發(fā)生率的分析總計 7項研究、1389例患者入選(見圖 2)。Meta分析結(jié)果證實,對照組和治療組ERCP術(shù)后膽管炎或敗血癥的發(fā)生率分別是 5.8%(41/705)和 3.4%(23/684),兩者差異無顯著性(RR=0.58;95%CI：0.22～1.55)。

關(guān)于敏感性分析,Hazel[4]和 R?ty[8]等人針對懷疑膽道梗阻的患者進行研究,結(jié)果證實,治療組和對照組 ERCP術(shù)后膽管炎或敗血癥的發(fā)生率分別是2.8%(12/425)和 5.4%(24/441)。該結(jié)果表明,術(shù)前應(yīng)用抗生素?zé)o預(yù)防膽管炎的作用(P=0.35,RR=0.33;95%CI：0.03,3.32)。 Llach等人[9]發(fā)表的唯一一項肌肉注射抗生素的研究證實,治療組和對照組 ERCP術(shù)后膽管炎或敗血癥的發(fā)生率分別是 3.4%(22/653)和 5.9%(40/675),該結(jié)果也表明,抗生素?zé)o膽管炎的預(yù)防作用(P=0.26,RR=0.53;95%CI：0.18,1.60)。

3 討 論

本研究進一步證實,預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能降低 ERCP術(shù)后并發(fā)膽管炎的發(fā)生率。因此,不建議ERCP術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素。然而,對于有膽道梗阻的患者,尚缺乏足夠證據(jù)證明是否可以預(yù)防性應(yīng)用抗生素。此外,由于陰性結(jié)果的研究發(fā)表較少,因此本研究存在一定的偏差。

ERCP已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的診斷和治療,膽管炎是其最常見的并發(fā)癥之一[16-17]。發(fā)生膽管炎的主要原因是膽系感染或阻塞導(dǎo)致的膽汁排泄不暢。因此,促進膽汁排泄通暢和藥物治療能降低膽管炎和其他感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。雖然如此,術(shù)前應(yīng)用抗生素對預(yù)防 ERCP術(shù)后膽管炎的作用仍有爭議。

事實上,Harris[7]等人的 Meta分析結(jié)果證實,治療組的菌血癥發(fā)生率明顯低于對照組,但敗血癥發(fā)生率無明顯差異。他們的研究也首次提出,中度危險因素患者應(yīng)用抗生素對膽管炎的發(fā)生無預(yù)防作用。但是,目前仍不清楚對于高危患者應(yīng)用抗生素是否有效。目前僅有 Hazel等人[14]的一項對于可疑膽道梗阻患者的研究結(jié)果顯示,預(yù)防性應(yīng)用抗生素并沒有顯著效果,而 ERCP診斷證實 20%的納入對象沒有膽道梗阻。另外一項 R?ty[8]等人針對可疑膽總管結(jié)石患者的研究提示,治療組患者均未并發(fā)膽管炎,而 4.4%(7/160)的對照組患者并發(fā)膽管炎,兩組之間差異有顯著性(P=0.009)。然而,值得注意的是該研究對象不包含高危因素的患者,近 30%(96/315)的研究對象不存在膽道梗阻。Cotton[18]等人經(jīng)過 11年的研究總結(jié)限制性應(yīng)用抗生素能很大程度上降低 ERCP并發(fā)感染,只有膽汁引流不暢或免疫抑制的患者需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

本研究顯示,治療組 ERCP術(shù)后膽管炎的 RR值為 0.58,表明膽管炎的發(fā)生率降低 42%。對照組ERCP術(shù)后膽管炎的 RR值為 0.33,表明膽管炎的發(fā)生率降低 67%。然而,兩組之間差異無顯著性。根據(jù)本研究和納入文獻的結(jié)果分析,我們建議對肝門部膽管癌及原發(fā)性硬化性膽管炎等瘀膽型疾病與膽總管結(jié)石等膽汁引流充分的疾病要謹慎區(qū)別對待。多個前瞻性的研究也表明,肝門部惡性狹窄患者行內(nèi)鏡下膽管支架置入術(shù)并發(fā)感染性疾病的發(fā)生率為 10%～18%[19-20]。同樣,Hazel等人[14]和 R?ty等人[8]進行的大樣本研究表明,膽總管結(jié)石患者行ERCP治療術(shù)后膽管炎的發(fā)生率為 4.4%～6.0%。也就是說淤膽型患者比膽汁排泄通暢患者更易發(fā)生ERCP術(shù)后膽管炎。隨后的較多類似研究也證實了這一情況,而且膽汁引流不充分的患者術(shù)前應(yīng)用抗生素是否能預(yù)防 ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生仍不能明確,因此應(yīng)用抗生素的最佳時間應(yīng)該是 ERCP術(shù)后3～5天。

總之,本研究表明預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低 ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生率,因此不推薦臨床ERCP術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素。

[1] BilbaoMK,Dotter CT,Lee TG,etal.Complicationsofendoscopic retrograde cholangiopancreatography A study of 10,000 cases[J].Gastroenterology,1976,70：314

[2] Freeman M,Nelson D,Sherman S,et al.Complications of endoscopic biliary sphincterotomy[J].N Engl JMed,1996,335：909

[3] Loperfido S,Giampaolo A,Benedetti G,et al.Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP：a prospective multicenter study[J].Gastrointest Endosc,1998,48：1

[4] Vaira D,D'Anna L,Ainley C,et al.Endoscopic sphincterotomy in 1000 consecutive patients[J].Lancet,1989,II：431

[5] Hirota WK,Petersen K,Baron TH,et al.Standards of practice committee of the american society for gastrointestinal endoscopy.Guidelines for antibiotic prophylaxis for g Iendoscopy[J].Gastrointest Endosc,2003,58：475

[6] WilsonW,TaubertKA,GewitzM,etal.American heart association rheumatic fever,endocarditis and kawasaki disease committee,council on cardiovascular disease in the young;council on clinical cardiology;council on cardiovascular surgery and anesthesia;quality of care and qutcomes research interdisciplinary working group.prevention of infective endocarditis：guidelines from the american Heart association：a guideline from the american heart as-sociation rheumatic fever,endocarditis and kawasakidisease committee,council on cardiovascular disease in the young,and the council on clinical cardiology,council on cardiovascular surgery and anesthesia,and the quality of care and qutcomes research interdisciplinary working group[J].JAm Dent Assoc,2007,138：739

[7] Harris A,Chan AC,Torres-Viera C,et al.Meta-analysis of antibiotic prophylaxis in endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)[J].Endoscopy,1999,31：718

[8] R?ty S,Sand J,Pulkkinen M,et al.Post-ERCP pancreatitis：reduction by routine antibiotics[J].J Gastrointest Surg,2001,5：339

[9] Llach J,Bordas JM,Almela M,et al.Prospective assessment of the role of antibiotic prophylaxis in ERCP[J].Hepatogastroenterology,2006,53：540

[10] Begg,CB.Publication bias in H cooper＆L.V.hedges(Eds)[M].The handbook of research synthesis：New York：Russell Sage Foundation,1994：399

[11] Sauter G,Grabein B,Huber G,et al.Antibiotic prophylaxis of infectious complications with endoscopic retrograde cholangiopancreatography.A random ized controlled study[J].Endoscopy,1990,22：164

[12] Niederau C,Polmann U,Lubke H,et al.Prophylactic antibiotic treatment in therapeutic or complicated diagnostic ERCP：Results of a randomized controlled clinical study[J].GastrointestEndosc,1994,40：533

[13] Finkelstein R,Yassin K,Suissa A,et al.Failure of cefonicid prophylaxis for infectious complications related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Clin Infect Dis,1996,23：378

[14] Hazel SJ,Speelman P,Dankert J,et al.Piperacillin to prevent cholangitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography.A random ized,controlled trial[J].Ann Intern Med,1996,125：442

[15] Lorenz R,Lehn N,Born P,et al.Antibiotic prophylaxis using cefuroxime in bile duct endoscopy[J].Dtsch Med Wochenschr,1996,121：223

[16] Low DE,Mieflikier AB,Kennedy JK,et al.Infectious complications ofendoscopic retrograde cholangiopancreatography A prospective assessment[J].Ann Intern Med,1980,140：1076

[17] Stray N,Midtvedt T.Endoscopy related bacteremia[J].Scand J Gastroenterol,1978,13：345

[18] Cotton PB,Connor P,Rawls E,et al.Infection after ERCP and antibiotic prophylaxis：a sequential quality-improvement approach over 11 years[J].GastrointestEndosc,2008,67：471

[19] Polydorou AA,Cairns SR,Dowsett JF,et al.Palliation of proximalmalignant biliary obstruction by endoscopic endoprosthesis insertion[J].Gut,1991,32：685

[20] De Palma GD,Galloro G,Siciliano S,et al.Unilateral versus bilateral endoscopic hepatic duct drainage in patients with malignant hilar biliary obstruction：results of a prospective,randomized,and controlled study[J].Gastrointest Endosc,2001,53：547