早期連續性腎臟替代治療對嚴重膿毒癥患者炎癥介質及免疫功能的影響

高林

江西省贛州市人民醫院重癥醫學科 （江西贛州 341000）

膿毒癥是因人體受多種感染因素而導致的全身炎癥綜合癥狀，如伴有器官功能障礙或低血壓可稱為嚴重膿毒癥，屬于感染、燒傷、創傷、休克等的常見并發癥。由于嚴重膿毒癥患者身體受到過度的炎癥反應，易導致其身體內多種系統產生障礙，如循環代謝系統、免疫系統、凝血系統等，嚴重時可發生感染性休克，進一步導致患者病情加重，甚至發展為多器官功能障礙，病死率達30%～70%，已嚴重影響患者的身心健康及生命質量[1]。目前，臨床沒有針對性特效治療該類疾病患者的方式。連續性腎臟替代治療（continuous renal replace therapy，CRRT）指在24 h 內連續性或接近24 h 內給予患者連續性血液凈化治療的方式，其可代替受損腎臟功能，已廣泛用于臨床多種疾病患者的治療中，如急性出血壞死性胰腺炎、多器官衰竭、肝性腦病等，但臨床上針對CRRT 的使用時機尚存在爭議[2]。基于此，本研究針對45例嚴重膿毒癥患者應用早期連續性腎臟替代治療，進一步分析其對患者炎癥介質及免疫功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2019年2月我院收治的90例嚴重膿毒癥患者，按照隨機數字表法將分為對照組和試驗組，各45例。對照組男26例，女19例；年齡29～68歲，平均（46.85±10.25）歲；急性生理和慢性健康評分（APacheⅡ）10～30分，平均（21.32±4.14）分。試驗組男28例，女17例；年齡26～70歲，平均（47.67±11.05）歲；APacheⅡ12～31分，平均（22.51±4.14）分。兩組一般資料比較，差異無統計意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：（1）均符合《膿毒癥中西醫結合診治專家共識》[3]中對嚴重膿毒癥的診斷標準的患者；（2）經CT 或X 線檢查均表現肺部感染的患者；（3）患者及家屬均已知情，并且簽署同意書。排除標準：（1）近3個月內使用激素、免疫制劑治療的患者；（2）伴有嚴重惡性腫瘤的患者；（3）伴有先天免疫功能障礙的患者；（4）精神疾病且語言障礙的患者。

1.2 方法

兩組均接受常規治療，包括保護體內重要器官功能、抗感染、預防器官衰竭、營養支持等多種治療措施。針對體內伴有感染灶的患者，需及時給予患者針對性抑制感染源治療。若上述治療措施未得到明顯效果或患者影像學診斷結果不確定的情況下，需考慮給予患者手術治療，建立全新的血管通路，清除可能成為感染源的導管。

對照組尿量＜0.5 ml/（kg·h）時持續治療時間超過24 h后實施CRRT 治療，試驗組尿量＜0.5 ml/（kg·h）時持續治療時間超過6 h 后實施CRRT 治療。

CRRT 治療操作：選用Diapact 床邊血濾機及Baxter 血濾器，其中濾器為聚砜膜（AV600s），并每日更換；選取患者股靜脈或頸部靜脈，置入一根雙腔導管作為血管通路，采取連續性靜脈血液濾過及前稀釋的方法，將血流量控制在180～250 ml/min，超濾治療需連續進行72 h，可根據患者病情實際情況調整治療時間，另根據患者實際出血情況及血管通路凝血狀況，隨時調整抗凝藥物劑量。

1.3 臨床評價

（1）炎癥介質：治療前、治療7 d 后，采取患者空腹靜脈血10 ml，選用酶聯免疫吸附試驗法檢測其C 反應蛋白（CRP）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（2）免疫功能：選用美國BC 公司生產的FC500 MPL 流式細胞儀測定兩組治療前、治療7 d 后的CD4+、CD8+（T 淋巴細胞亞群）及CD14+（單核細胞人白細胞DR 抗原）。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 炎癥介質

治療前，兩組CRP、hs-CRP 及TNF-α 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組CRP、hs-CRP及TNF-α 水平均降低，且試驗組均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后炎癥介質比較（±s）

表1 兩組治療前后炎癥介質比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數 CRP（mg/L） hs-CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）對照組 45 治療前 116.33±21.78 138.71±20.9 155.56±26.23 治療后 64.52±14.20a 42.33±23.41a 120.02±14.45a試驗組 45 治療前 115.22±19.56 131.15±34.56 153.09±25.14 治療后 45.89±11.71ab 28.21±15.13ab 105.88±13.63ab

2.2 免疫功能

治療前，兩組CD4+、CD8+及CD14+水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組CD4+、CD8+及CD14+水平均升高，且試驗組均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后免疫功能水平比較（%，±s）

表2 兩組治療前后免疫功能水平比較（%，±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數 CD4+ CD8+ CD14+對照組 45 治療前 27.81±10.81 19.22±8.66 32.66±6.21 治療后 29.21±12.16a 19.89±9.47 51.63±4.92a試驗組 45 治療前 25.56±12.11 19.25±10.12 35.24±8.13 治療后 34.45±11.05ab 25.68±12.38ab 60.88±4.51ab

3 討論

膿毒癥是一種由多種病原微生物細菌感染引起的全身性炎癥綜合征，其具體致病因素尚未詳細明確，但其發展過程多與人體免疫功能障礙密切相關，進而誘發人體內淋巴細胞及免疫抑制狀況發生不同程度的障礙[4]。由于該疾病早期未有典型臨床表現，發病較隱匿，故導致其病死率很高[5]。基于此，針對嚴重膿毒癥患者進行早預防、早診斷并早治療具有重要意義。

本研究結果顯示，試驗組CRP、hs-CRP 及TNF-α 水平均低于對照組，CD4+、CD8+及CD14+水平均高于對照組，說明給予嚴重膿毒癥患者早期連續性腎臟替代治療可有效降低其炎癥反應，提高免疫功能，進而提升治療效果。分析這一結果的原因在于，CRP、hs-CRP 及TNF-α 水平可直接反映患者體內是否存在細菌感染，CRRT 可對患者體內致病雜物及炎癥介質進行連續性清除，同時體內陷入抑制及休眠的細胞因子較少，為人體恢復提供有利空間，同時可使其體內環境得以穩定，促使患者病情得以有效緩解[6]；另CD4+、CD8+及CD14+水平可作為患者體內免疫功能評價指標，而IgA、IgG 可作為反映患者體內免疫功能變化的評價指標，在嚴重膿毒癥患者產生炎癥反應的情況下，同時也啟動了抗感染機制，人體釋放大量炎癥介質，對T、B 細胞的活性具有抑制作用，進一步起到抑制免疫功能的作用，在進行CRRT 治療期間，通過清除血漿中的炎癥介質，可有效緩解炎癥介質對免疫功能的抑制，隔斷炎癥級聯反應，同時隔斷Th1往Th2方向移動，極大程度減少患者體內淋巴細胞異常凋零情況的發生[7-8]。

綜上所述，嚴重膿毒癥患者應用早期連續性腎臟替代治療可有效降低其炎癥反應，提高免疫功能，進而提高治療效果。