PDCA 循環(huán)模式在消化內(nèi)鏡室護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用

朱仲玫

廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)鏡室 （福建廈門 361021）

隨著現(xiàn)代消化內(nèi)鏡的發(fā)明與不斷創(chuàng)新，內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡已經(jīng)從單純的診斷階段逐步進入集診斷與治療于一體的新型診療模式[1]。患者在整個消化內(nèi)鏡診療活動中護理風險顯著增加，如何運用科學的質(zhì)量管理工具確保患者在整個消化內(nèi)鏡診療中的安全，提高護理質(zhì)量是醫(yī)院關(guān)注的重點。PDCA 循環(huán)由戴明博士發(fā)明，又稱作質(zhì)量環(huán)和戴明環(huán)，分為計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（action）4個階段，其是全面質(zhì)量管理的基本方法。本研究探討PDCA 循環(huán)模式在消化內(nèi)鏡室護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科共設(shè)胃腸鏡檢查間4個，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查間1個，日平均檢查量為（70±10）人次。我科護士8名（副主任護師1名、主管護師2名、護師5名），器械清洗員2名，文員2名，平均年齡35.5 歲；學歷中專3名，大專 2名，本科7名；實施PDCA 循環(huán)前后我科環(huán)境及人員無變化。

1.2 方法

我科從2018年4月起采用PDCA 循環(huán)管理工具進行消化內(nèi)鏡室護理質(zhì)量管理，具體如下。

1.2.1 計劃

（1）提出問題：成立護理質(zhì)量管理小組，護士長為組長，成員為科室全體護士，實施全員參與質(zhì)量控制，護士在日常工作中發(fā)現(xiàn)并提出問題；另外，提取患者滿意度調(diào)查表中患者建議及意見中較多見的問題。（2）分析問題：針對以上提出的問題，每人對每個問題運用531評分法評分，根據(jù)得分高低結(jié)果整理出護理質(zhì)量管理存在的問題，即麻醉檢查患者有跌倒的風險；檢查前護士評估患者不到位；護士長時間連續(xù)工作潛在護理風險；內(nèi)鏡清洗消毒合格率不高；醫(yī)務(wù)人員個人護防意識不夠；護士內(nèi)鏡診療技術(shù)配合欠規(guī)范；內(nèi)鏡預約時宣教不到位（患者滿意度調(diào)查表內(nèi)主要問題）。（3）確定措施：針對以上7個問題再運用一次頭腦風暴找出問題的處理措施并再次運用531評分法評分，通用8020原則選出得分較高的措施，整理出相應(yīng)措施。

1.2.2 執(zhí)行

（1）麻醉檢查患者有跌倒的風險：將患者潛在墜床、跌倒風險評估表結(jié)合科室實際制訂撕拉式消化內(nèi)鏡室患者跌倒風險評估及跌倒預防措施表粘貼于每個檢查間墻上，方便護士隨時取用；內(nèi)鏡檢查前護士根據(jù)患者跌倒風險評估及跌倒預防措施表對患者進行評估，達到4條風險以上采取預防措施；進行環(huán)境整改，增加更衣區(qū)、防滑墊、照明、扶手，檢查后允許患者家屬陪同。（2）檢查前護士評估患者不到位：實行不干膠打印患者信息作為“手腕帶”粘貼于患者左手手背上進行患者身份識別方式；內(nèi)鏡報告系統(tǒng)要求護士在患者診療前進行血壓、脈搏、脈氧飽和度監(jiān)測并錄入方可打印患者檢查報告單。（3）護士長時間連續(xù)工作潛在護理風險：調(diào)整護士排班，實行2班制度，即正常班、連班；提高工作效率，實行上班簽到制度，護士長巡查提前第一臺檢查開診時間；提高工作效率，設(shè)立1名機動護士，原則為“哪里忙幫哪里”。（4）內(nèi)鏡清洗消毒合格率不高：改進內(nèi)鏡清洗消毒配件；增加內(nèi)鏡消毒液濃度監(jiān)測人次與頻次，保證消毒液濃度合格；保證內(nèi)鏡完全浸沒于消毒液中，特別是操作部角度按鈕；運用酶液配比器，一鏡一洗一更換；落實器械清洗員在職培訓計劃，保證內(nèi)鏡清洗同質(zhì)化。（5）醫(yī)務(wù)人員個人護防意識不夠：每個檢查間墻上配備足夠的防護用品，隨用隨取，護士每日補充；更換輕便式護目鏡，減輕佩戴者負擔；重視手衛(wèi)生，及時補充洗手用品，重點環(huán)節(jié)做好手衛(wèi)生工作，不定期檢查并通報；增強意識，醫(yī)院感染專員定期培訓，納入績效。（6）護士內(nèi)鏡診療技術(shù)配合欠規(guī)范：科室重新修訂消化內(nèi)鏡室內(nèi)鏡診療技術(shù)配合常規(guī)；制訂內(nèi)鏡診療護理配合專項培訓，護士全體參與主持，1人/月，建立護士學習微信群，不定期考核；自制短視頻發(fā)于微信群，鼓勵護士碎片化學習，每季內(nèi)鏡專項技能考核1次；提高專科知識：每年每人參加院外內(nèi)鏡護理專項培訓≥1次。（7）內(nèi)鏡預約時宣教不到位：修訂內(nèi)鏡預約告知書，每位預約患者人手1份；制訂內(nèi)鏡檢查流程視頻，預約候診區(qū)滾動播放；修訂健康宣教書方便患者取用。

1.2.3 檢查

評價由科室質(zhì)控員自查，護理部檢查組檢查、醫(yī)院感染科專員檢查組成，科室每月自查1次，護理部每季檢查1次，醫(yī)院感染科每月檢查1次，護士長針對重點人群、重點環(huán)節(jié)進行質(zhì)量監(jiān)管，層層監(jiān)控，相互補充，檢查內(nèi)容為我科根據(jù)以上措施相對表單、2018年初修訂的內(nèi)鏡室護理質(zhì)量管理標準（JS-012-11）、醫(yī)院感染科質(zhì)量評價標準、護士季度評價表單，所有考核有記錄，有質(zhì)量可追溯機制并留檔保存。

1.2.4 處理

每月根據(jù)檢查結(jié)果進行整理后召開護理質(zhì)量與安全討論會，認真分析護理質(zhì)量全過程中存在的問題及潛在的風險，提出整改措施，補充或修改計劃，并由此推動下一個循環(huán)。

1.3 效果評價

（1）比較實施PDCA 循環(huán)管理前后1年的科室管理（護士長質(zhì)量檢查）、護理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染質(zhì)量檢查、操作考試、患者滿意度評分，參考《醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準》（2011版）[2]相關(guān)要求及浙江大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡室JCI 評價標準自行設(shè)計評價標準進行評分比較。（2）比較實施PDCA 循環(huán)管理前后1年內(nèi)鏡清洗消毒合格率及防護用品使用率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

實施PDCA 循環(huán)管理后，科室管理（護士長質(zhì)量檢查）、護理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染質(zhì)量檢查、操作考試、患者滿意度評分均高于實施PDCA 循環(huán)管理前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。實施PDCA 循環(huán)管理后，消化內(nèi)鏡清洗消毒合格率高于實施PDCA 循環(huán)管理前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。實施PDCA 循環(huán)管理后，防護用品使用率高于實施PDCA 循環(huán)管理前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 實施PDCA 循環(huán)管理前后1年12名科室人員對各項指標的評分比較（分，±s）

表1 實施PDCA 循環(huán)管理前后1年12名科室人員對各項指標的評分比較（分，±s）

時間 科室管理（護士長質(zhì)量檢查）護理質(zhì)量檢查醫(yī)院感染質(zhì)量檢查 操作考試 患者滿意度PDCA 循環(huán)管理前 93.50±1.80 93.54±1.43 92.87±1.15 92.75±1.21 94.41±1.25 PDCA 循環(huán)管理后 95.75±1.53 95.54±1.68 94.58±1.37 94.45±1.23 95.95±1.28 t 3.063 3.633 3.307 3.844 2.985 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 實施PDCA 循環(huán)管理前后1年消化內(nèi)鏡清洗消毒合格率比較

表3 實施PDCA 循環(huán)管理前后1年防護用品使用率比較

3 討論

消化內(nèi)鏡操作過程中，除了操作者自身的無菌操作觀念及操作熟練程度外，還可能存在諸多其他不確定因素導致的安全風險增加，因此，實施全面的護理質(zhì)量管理非常必要。PDCA 循環(huán)管理模式可以使護理更加全面，進而提升護理質(zhì)量[3]，具體作用如下。

3.1 提高風險防范意識和管理水平

PDCA 循環(huán)管理模式提高了護理人員的風險防范意識和一般管理水平，使管理工作得以持續(xù)有效地進行。質(zhì)量控制團隊每月進行1次總結(jié)，分析并討論工作中的問題并推薦解決方案；規(guī)范風險管理的專業(yè)行為，加強胃腸道護理的風險控制，讓護士成為從業(yè)人員和管理部門人員，提高探索問題的能力以及解決問題的能力，工作中相互監(jiān)督，形成質(zhì)量管理周期。

3.2 增強相關(guān)人員的醫(yī)院感染控制意識

通過PDCA 循環(huán)模式的管理，使護理人員特別是清洗人員增加重視，認識到哪些行為可能引起醫(yī)院感染，哪些行為有職業(yè)暴露的風險，在行為上嚴格要求自己，杜絕不規(guī)范和有風險的行為[4]，行動上采取具體、有效的措施，做到人人參與，層層把關(guān)，預防與控制醫(yī)院感染。

3.3 規(guī)范護理行為

通過PDCA 循環(huán)模式的管理，標準化且簡化了護士專業(yè)護理行為，規(guī)范了醫(yī)療用品的管理，提高了護士的工作效率，縮短了工作時間，加快了各個診療環(huán)節(jié)的銜接，進而提高了護理人員的整體素質(zhì)、綜合技能。

3.4 提高護理人員專業(yè)知識水平

通過PDCA 循環(huán)模式的管理，改善了護士團隊的整體素質(zhì)，更新了知識，改進了技能和專長；定期培訓和擴充專業(yè)知識可以避免因缺乏知識和護理點而導致護理風險和護理安全風險的增加；實施PDCA 循環(huán)不僅可以增加護理人員消化內(nèi)鏡知識，還可以進一步提高護理人員的專業(yè)水平。

臨床實踐證實，消化內(nèi)鏡護理質(zhì)量管理中可利用PDCA循環(huán)模式不斷查找護理工作中存在或潛在誘發(fā)護理風險的原因，通過分析原因確定最佳護理方案，促使護理質(zhì)量持續(xù)性改進[5]。