1 047例靜脈輸液港導管功能的分析與處理

王麗英， 薛 嵋， 陶 雍， 姜高松， 武林燕， 祝 敏

國內外相關指南及輸液規范均明確規定在使用靜脈通路之前需評估導管功能，保證導管的安全使用。植入式靜脈輸液港（central venous port access system，CVPAS）簡稱輸液港，由于其結構及操作較其他靜脈通路更為復雜，因此，導管功能的評估不僅能預判導管相關并發癥，還能及時監測無損傷針的位置是否正確，進而預防因操作因素導致的藥物外滲等嚴重不良反應［1-6］。導管功能評估需同時檢測推注及回抽2個功能，推注和/或回抽不通暢即為導管功能障礙。導管功能障礙是輸液港長期留置體內最常見的遠期并發癥之一，發生率約9.87%～26%［1，7-8］。然而，目前缺乏導管功能評估工具，導致相關研究及臨床實踐對輸液港導管功能評估不統一，闡述模糊且不完整［1-2］。而這些記錄的模糊和不統一影響了醫護人員之間對導管功能的連續性了解，甚至引發不恰當的導管功能障礙處理［2］，同時也無法對這些記錄進行統計分析進而指導臨床。為此，我院引進CINAS表較為精確且完整的導管功能評估工具，在獲得原作者同意后，翻譯該表并檢測測量精度，并于2017年12月用于1 047例靜脈輸液港導管功能的評估，現將應用情況及評估結果與處理報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

采取非概率抽樣中的便利抽樣方法［9］，在復旦大學附屬腫瘤醫院血管通路護理門診，選取2017年12月1日至31日通過輸液港接受治療或進行輸液港維護的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表 由本課題自行設計，包括患者的一般人口學資料如性別、年齡、診斷，患者的置管信息如置管時間、穿刺靜脈、導管尖端位置、港體放置部位等。

1.2.1.2 CINAS導管功能評估表 該評估表由Goossens等［10］于2005年研發并在臨床應用，用于評估導管功能包括中心靜脈導管如輸液港、PICC，中長期導管甚至外周導管，具有很好的評分者信度。該評估表分為推注（injection，IN）與回抽（aspiration，簡稱AS）兩個維度，設定評價的最少量分別為1 mL和3 mL，每個維度按程度被劃分為3個等級：“容易”、“困難”、“無法進行”，分別用1、2、3來代表，“容易”表示推注或回抽毫無阻力，非常通暢；“困難”表示推注有阻力（能推注1 mL），或回抽時回血斷續（能回抽3 mL），“無法進行”則表示無法推注（少于1 mL）或抽無回血（少于3 mL）。IN1AS1表示導管功能好，其余均代表導管功能障礙，需要采取措施恢復導管功能，見圖1。

1.2.1.3 導管功能障礙處理方法調查表 由本課題自行設計，相關處理方法及表格均在閱讀文獻（包括我國《靜脈治療操作規范》［11］，美國靜脈輸液協會［12］、腫瘤護理協會制定最新指南［13］以及相關最佳證據總結［14］等），翻閱以往資料及與資深血管通路專科護士進行討論的基礎上完成，列舉了9項導管功能障礙處理的方法（包括：①輕輕推注少量0.9%NaCl溶液；②指導患者咳嗽；③指導患者適當活動肢體、更換體位等；④調整無損傷針位置；⑤更換針頭，重新插針；⑥拍攝輸液港定位X片；⑦遵醫囑予尿激酶封管；⑧造影；⑨介入科會診以及開放選項，由調查者進行勾選或填寫。

1.2.2 資料收集方法 采用橫斷面調查方法，由本課題組織對調查期間當班的2名護理人員進行培訓，確保掌握CINAS表評估及記錄方法，隨后研究主持者與該2名護理人員獨立對同一批輸液港帶管患者（n=60）進行導管功能評估。最終在估算輸液港及延長管容積的基礎上，課題組最終討論確定，回抽時有回血到達延長管即為回抽困難，如完全不見回血則為無法回抽。預調查結束后，隨機開展1個月的調查，最終評估輸液港患者1 047例，有效評估例數1 047例，有效率100%。2名調查人員在血管通路護理門診工作年限均超過5年。

1.3 統計學方法

原始數據采用SPSS24.0軟件雙人錄入及分析。計數資料采用頻數、百分比描述，計量資料采用均數±標準差描述。

圖1 CINAS評估表

2 結果

2.1 CINAS測量精度

研究者與2名護理人員對60例輸液港進行獨立測量，IN1AS1測量精度：研究者評估的55例導管功能好的導管中，54例也同樣被臨床實踐護士評定為IN1AS1，測量精度為98.2%（54/55）。導管功能障礙測量精度：課題組評估的5例導管功能障礙，4例被臨床護士認定為同樣的結果，精度為4/5。

2.2 研究對象一般情況

1 047例患者，平均年齡 為（52.9±11.6）歲（17～87），平均BMI為23.02±3.67，帶管時間的M（P25，P75）為341（85，448）d，其余一般資料見表1。

2.2 導管功能評估結果

1 047例導管，908例（86.7%）功能正常（IN1AS1），139例（13.3%）導管功能障礙，見表2。

2.3 導管功能障礙處理措施

當導管推注容易（且患者無不適主訴）而回抽障礙時，主要措施及導管處理情況詳見圖2。當推注與回抽均出現障礙時，主要措施為調整無損傷針的位置。

139例功能障礙導管，130例（93.5%）處理成功，其余9例仍表現為推注通暢而抽無回血：其中3例導管為三向瓣膜導管，考慮為瓣膜功能障礙影響，遵醫囑繼續觀察；4例患者拒絕進一步溶栓措施，該9例患者輸液港定位X線胸片均顯示導管完整。

表1 兩組一般資料比較

表2 導管功能評估結果

3 討論

3.1 CINAS導管功能評估表使用簡潔方便且信度高，便于臨床應用與推廣

圖2 導管推注容易回抽障礙處理措施及情況

本研究顯示，臨床護士只需要經過簡單培訓便能使用CINAS評估表，且填寫簡單便捷，護理人員無需花費過多的時間與精力。CINAS完整的反映了導管推注及回抽2個功能，并對功能由好到障礙進行程度及量的區分，功能完好記錄為IN1AS1，完全堵管則為IN3AS3，既規范了護士對導管功能的評估，又統一了結果的記錄，便于不同醫護人員查看［2］。CINAS的創作團隊將該量表整合到醫院血管通路管理軟件中，不僅推廣了該表的使用［2］，還能為醫護人員提供大量的統一規范的導管評估數據，在更高更廣的層面，為臨床實踐的總結與完善起到指導作用。Goossens團隊通過對癌癥患者輸液港導管功能障礙的系統評價發現，導管功能障礙定義的不統一、描述的不一致與不全面是目前研究中存在的很大問題，而這一問題在我國相關文獻和實踐中也有所體現［15-16］，因此，CINAS的應用與推廣在一定程度上能澄清和統一導管功能障礙的定義及描述。

3.2 推注通暢無回血或回血斷續是輸液港主要的導管功能障礙表現

本研究結果顯示輸液港導管功能障礙的發生率約13%（139/1047），其中主要表現為導管推注容易但回抽困難或不可能，占據92.8%（129/139），該結 果 與 國 內 外 學 者 及 國 外 學 者 報 道 一 致［1，4，7，9，16-17］。武中林等［18］、杜洪濤等［19］通過胸部X線檢查及DSA分析發現，纖維蛋白鞘包裹是造成輸液港導管功能障礙的主要原因，其形成后，導管會出現閥門式的表現即推注通暢回抽困難，甚至可繼發感染、外滲、血栓等嚴重并發癥，需引起醫護人員重視，盡早進行積極處理［5，20］。有文獻指出，瓣膜式導管更容易出現推注通暢但抽無回血導管功能障礙的表現，與其開口在側壁、導管末端為盲端的導管設計有關［21］。另外，導管尖端緊貼血管壁也可導致導管推注通暢但回抽障礙，有時會表現為抽吸過于用力時無回血，而緩慢回抽時回血通暢［20，22］。導管夾閉綜合征（pinch-off syndrome）也是引起導管功能障礙的較為常見的原因，尤其對于經鎖骨下靜脈穿刺的靜脈輸液港［8］且導管功能障礙情況與患者體位相關時，可通過影像學檢查進行判斷。

3.3 專科護士可成功處理大部分輸液港導管功能障礙

本研究中，139例功能障礙導管，130（93.5%）例處理成功。當導管出現推注通暢但回抽障礙時，根據JBI循證衛生保健中心的最佳實踐，可先通過推注少量0.9%NaCl溶液，結合變換患者體位（如從由臥位換成坐位或站立）、深咳嗽或活動肢體（如置管側肢體聳肩）等改善因為導管吸附血管壁或少量纖維蛋白鞘包裹引起的障礙［14］。本研究中129例該類型障礙的導管，通過采取上述措施后，92.3%（119/129）得到復通。如導管功能仍未得到改善，可結合醫生建議和影像學報告，使用約3～5 mL尿激酶溶液（5 000 U/mL）局封1 h 1～2次進行改善［20］，有研究認為，纖維蛋白鞘的形成是機體血液組織對導管的一種排斥反應，因此，對纖維蛋白鞘的溶解只是治標，預防其形成顯得更為重要。預防纖維蛋白鞘形成，除了積極改善置管技術如B超引導穿刺、DSA下置管以確保導管尖端最佳位置，和使用與機體親和度更好的導管材質外，在后期導管的維護和使用中，科學規范的進行沖管與封管是維持導管功能正常的關鍵，包括科學的沖管手法、合理的沖封管時機及無針輸液接頭的正確使用［8，14-15，21，23］。 當出現推注障礙時，則建議首先檢查無損傷針位置是否正確并給與及時調整［24］。

CINAS評估表能高效完整且量性的評估導管功能，便于臨床應用與推廣，靜脈輸液港導管功能障礙主要表現為推注通暢而回抽困難或無法回抽，推注0.9%NaCl溶液、患者適當活動及調整無損傷針位置是導管功能障礙的主要處理措施，護理人員可基于評估結果進行靈活綜合處理。