病種成本核算新方法探索

王榮玉 皖南醫學院弋磯山醫院

DRGs付費是目前國際上公認的比較先進和科學的付費方式。2016年11月8日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳轉發了《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》明確提出：“全面推進支付方式改革，逐步減少按項目付費，完善醫保付費總額控制，推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合型付費方式，鼓勵實行按疾病診斷相關分組付費（DRGs）方式，逐步將醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務”。

一、現行醫院病種成本核算方法

病種成本是指某一病種從診斷入院到按治療標準出院整個過程中所耗費的資源，用貨幣計量的經濟價值。按現行的醫院成本核算管理辦法，病種成本核算是將為治療某一病種所耗費的醫療項目成本、藥品成本及單獨收費材料成本進行疊加。其中的藥品成本及單獨收費材料成本計算相對簡單，可按規定的加成標準倒推計算；病種成本核算的難點在于醫療服務項目成本的計算。

目前國內醫療服務項目成本核算主要有2種：分攤法和作業成本法。大多數醫院的醫療服務項目成本是在科室成本核算的基礎上，將管理費用、醫輔科室、醫技科室、臨床科室的成本向其提供的醫療服務項目進行歸集并按相應參數進行分攤計算。采用分攤法計算醫療服務項目成本，需要收入、成本、工作量、人員、占用面積等大量數據，且經過多級、多參數分攤，工作量較大，其準確性稍差。

少數具備一定資源及人員素質條件的醫院，在科室成本核算的基礎上，以“服務項目消耗作業，作業消耗資源”為指導思想，依據醫院的業務流程和財務數據，引入作業成本法，對醫院開展的醫療服務項目進行成本核算。按作業成本法計算醫療服務項目成本，要求醫院必須有完善的信息化系統，財務人員需較高的業務素質，且需要投入大量的人力、物力和財力，其結果相對準確、可靠。目前全國各家醫院正在使用2001版《全國醫療服務項目規范》，并逐步向2012版《全國醫療服務項目規范》過渡。2001版《全國醫療服務項目規范》有項目近4000個，2012版《全國醫療服務項目規范》有項目9360個，如此數量的醫療服務項目，采用作業成本法測算項目成本，是一項艱巨的任務，令人望而卻步，這也是只有少數醫院開展作業成本法的主要原因。

二、以執行科室成本歸集替代醫療項目成本的病種成本核算新方法

作者根據多年的工作經驗，結合相關成本理論知識，以結果為導向，依靠較為簡單的數據基礎，采用相對方便、易學的計算、分析方法，取代醫療服務項目成本計算，根據診治過程中所涉科室的收費及成本數據，測算醫院病種成本，所得結果經過系列修正后，有一定的使用價值。

（一）新核算方法所需基本條件

1.數據條件：

（1）醫院績效獎金考核中的科室收入、成本數據。

（2）醫院財務報告中的醫療收入、支出數據。

2.2 中耕除草 應根據豆苗生育狀況及田間雜草多少而定進行2～3次中耕。第一次中耕以第一片真葉出現時為宜，中耕深度不宜超過3.5厘米；第二次中耕可在出現3～4片復葉，子葉發黃時進行，深度為4.5厘米；第三次中耕一般在苗高20厘米左右時，開花前進行，宜淺耕，并結全培土，培土高度以略高于子葉節為準。

2.信息化條件：

（1）醫院HIS系統中有患者費用清單，并且提供費用執行科室信息。

（2）醫院病案管理系統能提供患者住院號、姓名、診斷（最好能提供按ICD編碼的分類診斷信息）及費用總額等信息。

3.參與人員：財務人員、信息數據處理人員、病案管理人員等。

（二）新核算方法計算步驟。

1.以醫療機構績效獎金考核和財務報告中的醫療收入、成本數據為基礎，計算每個核算單元（執行科室）的近3年（或分年計算，下同）的收入成本率X（i可以是全成本率、部分成本率或可控成本率）。如果績效獎金考核的成本匯總數據與全院醫療成本數據存在差異，需計算兩者之間差異系數Y。會計核算數據與績效獎金考核數據中，選用相對準確的數據。上述收入、成本中均應不含藥品、可收費耗材數據。

2.自病案系統中提取近3年出院患者住院號、姓名、診斷分組（或ICD分類診斷編碼）、費用總額等數據信息，并按診斷分組（或ICD分類診斷編碼），對數據進行分組，形成分組數據集Ni。對某一病種分組數據集Ni，再按費用總額進行正態分析，剔除極端數值。剔除極端數值后的數據按住院號、姓名等信息與HIS系統中病人費用清單數據進行匹配對接，獲取某一病種3年的收費信息數據集Mi。

3.收費信息數據集Mi中剔除藥品、可收費耗材部分（單獨計算）后，按執行科室進行分類匯總，得出各科室該病種組患者的收入（收費）總額Zi。計算近3年該病種組患者在i科室消耗總成本Ci=Zi×Xi。

4.按當地物價規定的（或醫療機構實際執行）加成政策，根據該病種組患者藥品和可收費耗材收費數據倒算其藥品及可收費耗材總成本。

5.計算病種成本：

某病種總成本=∑各科室該病種組患者消耗總成本Ci+該病種組患者藥品成本+該病種組患者單獨收費材料成本；

某病種單位成本=該病種總成本/剔除極端數值后出院患者總例數。

6.數據差異調節。

如果績效獎金考核的成本匯總數據與醫院醫療服務總成本數據存在差異，需用差異系數Y對病種單位成本進行調節。

7.患者費用合理性審核。不可否認，目前醫療機構在為患者提供診療過程中，普遍存在著不合理用藥、不合理使用耗材、不合理檢查、違規收費等現象，造成患者費用不合理增加，也是醫療機構行風建設重點整治內容之一。為獲得較為合理、準確的病種成本數據，政府相關部門或醫院應組織第三方（非本院或本科室）的醫生、護士、臨床藥師、物價管理人員等，隨機抽取一定樣本數量的患者病歷和費用清單，對照診療規范或臨床路徑要求，進行患者費用的合理性審核。根據審核結果，計算不合理費用所占百分比，調整上述病種成本計算數據。

三、分析與討論

（一）與現行病種成本核算方法比較

1.新核算方法與以分攤法為基礎的病種成本核算相比，新方法以“打包”的方式，用患者住院期間醫療服務所涉及科室的與該病種組患者相關成本，取代單個醫療項目成本的計算，不需要進行成本的逐級分攤，降低了計算的工作量并減少計算過程中人為因素的影響。

2.新核算方法與以作業成本法為基礎的病種成本核算相比，對醫院的信息化水平及財務人員素質要求不高，并且顯著降低所需的人力、物力、財力成本。

3.新核算方法理論上能夠一次性地完成目標醫院所有病種成本的計算工作，效率較高。

（二）新核算方法門檻低，對基層醫院的實用性強

新核算方法所需數據主要是財務報表或績效獎金考核中的收入、成本數據，以及患者的診斷信息和費用明細數據，可獲取性強；計算方法也不復雜，對財務人員素質要求不高；沒有額外的人力、物力、財力投入，不增加醫院的費用支出。新核算方法門檻很低，應能覆蓋所有的基層醫院，實用性強，“性價比”高。

（三）存在問題

1.由于病種成本只針對住院患者，如果醫院的績效獎金核算中沒有分別核算科室的門診、住院收入、成本數據，則需要采用合理的方法進行劃分，增加了新核算方法的難度。門診收入數據相對容易自HIS系統中獲取，但成本需要收入配比法或約當量法進行計算劃分。

2.相對于作業成本法計算的病種成本，新核算方法準確性稍差，需利用數據處理技術，取得足夠的病種例數，以提高病種成本的準確性。

3.由于新核算方法用患者住院期間醫療服務所涉及科室的成本，取代了單個醫療項目成本的計算，沒有醫療服務項目成本數據，無法計算病種標準成本。

4.在口徑一致的前提下，如果新核算方法使用績效獎金考核中的收入、成本匯總數據與醫院醫療服務收入、成本數據存在較大差異，應查明差異原因，并進行適當、合理的調整。

5.新核算方法不符合現行的《醫院財務制度》中關于病種成本核算辦法“將為治療某一病種所耗費的醫療項目成本、藥品成本及單獨收費材料成本進行疊加”的規定，對其推廣應用可能產生一定的影響。