功能性電刺激對患者足下垂及足內翻運動功能影響觀察

胡 強，王宋莉，李 瑋

(西南醫科大學附屬自貢醫院，四川 自貢 643202)

目前，50%～70%的患者在腦卒中后導致運動功能受損[1]，存在著嚴重的運動功能障礙，其中約20%的卒中后偏癱患者以下肢步行功能受損最為突出。下肢功能是影響日常生活能力的一個重要因素，一直以來卒中患者在康復過程中出現足下垂和足內翻都是比較難處理的問題，不僅影響患者的正常行走能力，還嚴重影響患者的平衡功能，增加患者在行走時的跌倒風險，同時還嚴重影響患者的自理能力、社會參與能力及生活質量。目前，臨床醫學上矯正患者足下垂、足內翻最常用的是踝足矯形器(AFO)，但踝足矯形器只能被動地改變踝足的位置，使踝關節保持在中立位，真正能改善步態的實際療效和作用是有限的[2 ]。本研究采用功能性電刺激儀協助治療卒中患者并發的足下垂及足內翻，探討對患者改善步態及下肢運動功能的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年12月在該院住院治療的腦卒中伴有足下垂內翻的患者45例作為研究對象，按隨機數字法分為兩組，對照組22例，試驗組23例。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2納入標準 符合診斷標準，所有患者均經過計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)掃描確診，癥狀表現均符合腦卒中的診斷標準，均為初次發病。(1)病程在1～12個月內，病情穩定的腦血管疾病患者；(2)確定因腦卒中引起足下垂或內翻；(3)患側足下垂或足內翻，踝關節無法背屈或者背屈無力，且下肢肌力大于或等于1級者；(4)被動踝關節活動能保持中立位者；(5)神智清醒、無嚴重意識障礙者。

1.1.3排除標準 (1)腦卒中后正處于急性期者；(2)合并嚴重的心、肺、肝功能不全，嚴重影響生命體征不平穩者；(3)嚴重的認知功能障礙及精神障礙者；(4)除卒中后之外其他原因導致的足下垂者；(5)踝關節攣縮、畸形等無法行走者；(6)下肢神經病變疾病者。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1對照組 該組接受常規的藥物及運動療法進行治療：常規的腦卒中二級預防藥，如阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫等；常規的康復治療，如肌力增強訓練、坐位及站立位的平衡訓練、步行及移動能力訓練等，如踝關節的主、被動活動，維持和增加關節活動度；在矯正鏡前糾正患者的異常姿勢及步態，指導患者正確的坐、站位姿勢及步態，盡可能使患者在行走時重心轉移至患側下肢，每天1次，每次30 min，6周為1個療程。

1.2.1.2試驗組 該組在對照組治療基礎上加用DC-L-500足下垂治療儀[批準文號：蘇食藥監械(準)字2013第2260759號]，具體操作步驟如下：(1)將刺激器的電流設為默認值，然后關閉刺激器電源。(2)將貼電極片部位的皮膚用濕紙巾或者乙醇消毒擦干凈，等待皮膚晾干。(3)取2片干凈的自粘電極片放在長導線電極座內，然后把這2個電極座分別放置于患側刺激的神經、肌肉部位。其中亮色電極座貼在刺激腓總神經的部位如腓骨頸位置，另一個電極座貼在脛骨前肌上；然后將電極座另一頭的公頭紐扣與刺激器的相應母頭連接(按顏色標記連接)。(4)通過輸出電刺激，確定正確的電極位置。輸出電刺激時，會看到足部慢慢地出現背屈，也可以將其設置在鍛煉模式，使刺激器間歇輸出電刺激，檢驗患者足部是否出現背屈。電刺激強度以患者耐受為度， 每天1次，每次20 min，6周為1個療程。

1.2.2評定方法 對兩組患者在經過1個月治療后的臨床表現，經過專業的治療師在單盲的條件下進行評估，本次研究因住院患者不涉及隨訪而數據脫落。功能性評定(FIM)：本次評定從治療開始就由同一名治療師單獨采用單盲法，參照Fugl-meyer運動功能評分量表對下肢功能進行測評；Barthel指數對患者的日常生活能力進行評估；主動背屈角度：仰臥位，患者的患側足從中立位主動背屈測得的角度。

1.2.3治療效果評價標準 參考《神經康復學》[3]，分為顯效：足背屈幅度增加超過4°；有效：治療后足下垂有所改善，踝關節背屈幅度增加2°～4°；無效：足下垂無變化或變化不大，踝關節背屈幅度低于2°?？傆行?(有效例數+顯效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組總有效情況比較 兩組患者治療總有效情況比較,對照組低于試驗組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者總有效情況比較[n(%)]

2.2兩組治療前后主動踝背伸角度比較 治療前兩組患者主動踝背屈角度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者的足背屈角度明顯提升，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后主動踝關節背屈比較

2.3兩組患者下肢FIM及Barthel指數評分比較 兩組下肢FIM、 Barthel指數評分治療后較治療前均有明顯提升，且差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者下肢功能評定及Barthel指數評分比較分)

3 討 論

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，腦血管疾病的發病率也在逐年上升。我國腦卒中患者的年齡也逐漸呈年輕化的趨勢，較美國提前10歲左右[4]。雖然臨床上治療腦卒中的技術日益精進，但是生存患者的致殘率較高，復發率高達40%。腦卒中后最常見的并發癥之一就是足下垂及足內翻，常因踝背屈肌群肌力明顯下降及神經損傷等原因，致使踝關節沒有背屈的動作，引起足下垂、足內翻，使患者離地困難，出現劃圈步態或一字步，使患者的下肢運動功能嚴重受損。功能性電刺激是近年來在康復治療中采用較多的方法，且治療效果也得到一定的證實[5-6]。

卒中后足下垂合并足內翻發生的主要原因是因為高位中樞神經系統損傷，喪失了對下一級神經的控制作用，導致低級神經中樞原始反射失去正常調控，造成肢體肌群間的運動協調障礙，肌力下降，踝關節不能背伸，離地困難，運動控制能力差，增加了跌倒風險。行走是一種全身性運動，其中任何一個環節出現差錯都會影響到患者正常行走。早期使用功能性電刺激配合康復治療可以改善腦卒中患者足下垂，從而改變患者的異常步態和肌力，同時積極主動地參與康復訓練，可以促進大腦皮質誘發動作電位，影響大腦的可塑性。同時，在傳統的康復治療上聯合功能性電刺激能有效改善腦卒中后患者的步態及下肢運動功能。

目前，功能性電刺激在改善腦卒中患者后出現足下垂及足內翻的步態進行了一系列研究[7-11]，其中在臨床上常用實驗室分析、臨床分析2個分析方法來對患者進行步態分析，常用的要素有步長、步速等，而這些研究均表明功能性電刺激對患者的步態改善都有一定幫助。有大量的臨床研究表明，功能性電刺激能改善腦卒中后足下垂患者的步速[8-9]。

本研究結果顯示，患者在常規康復訓練上，采用DC-L-500足下垂治療儀對腓總神經、脛骨前肌進行電刺激治療并同時進行步行訓練后，患者的步行能力評定較對照組明顯改善(P<0.05)。當功能性電刺激的刺激信號及肌肉功能收縮信號可沿傳入神經傳入脊髓及大腦，在脊髓節段和脊髓以上水平，促進功能重建，建立再學習過程。金冬梅等[12]、劉慧華等[13]研究發現，功能性電刺激不僅能夠增強腦缺血半影區微血管相關蛋白-2的表達，有效促進微血管的穩定性，還被認為能有效改善急性腦梗死大鼠神經功能，促進室膜下區神經干細胞的增殖和分化，而大量的康復訓練可以有效促進大腦神經元形態學和組織結構的改變，從而促使神經功能的正常化和重建，神經細胞的可塑性、運動再學習方法和理論是康復治療學的重要理論基礎。DC-L-500足下垂治療儀能夠誘發患者踝關節的主動背屈，從而增強患肢的感覺輸入，提高大腦的可塑性，使其步行模式趨于正常的步行模式，以達到矯正足內翻、下垂的目的。

功能性電刺激是利用神經細胞的電興奮性，通過刺激支配肌肉的神經使肌肉收縮，從而獲得運動效果，產生踝關節背屈，誘導患者形成正確的運動模式，以幫助患者改進步態，使其行走更接近自然步態。一項納入495例受試者并隨訪了12個月的臨床研究表明，長期使用功能性電刺激能更好、更有效地提高患者步行的耐力和功能性活動，主要表現在患者6 min的步行能力顯著提高[14]。通過對兩組患者臨床療效的分析，試驗組患者足下垂及足內翻發生率均明顯低于只采用了常規治療方法的對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。但本次研究的局限性在于樣本量較小、缺乏后續的跟蹤隨訪，因此在實際臨床工作中，還需要進一步對項研究進行佐證，以期對患者康復訓練進行正確指導，并正確運用功能性電刺激協助患者改善異常步態、增強踝背屈肌力和運動控制能力，有效增強患者的康復信心，提高患者訓練的積極性，促進偏癱肢體的康復起到積極作用，從而有利于提高臨床治療和服務。