PTX3用于評價VAP預后的價值分析*

楊 博,譚家余,楊亞東,林仰東,吳志雄,黃麗萍

(中山市博愛醫院：1.重癥醫學科;2.體檢中心，廣東 中山 528400)

作為重癥患者機械通氣的常見并發癥之一，呼吸機相關性肺炎(VAP)常發生于上機通氣24 h之后[1]。VAP會顯著增加患者的住院時間、費用，并提高病死率，對患者本人、家庭乃至社會造成負擔[2]。目前，痰液培養是VAP診斷的“金標準”，但受限于培養結果時間等待較長，且患者早期經驗性使用抗生素有可能增加培養結果的假陽性風險，故探尋一種能夠早期診斷且評估患者預后的指標尤為重要[3]。PTX3是感染部位產生的急性期炎癥介質,可在數小時內被檢測到,肺上皮細胞、內皮細胞及白細胞均可分泌。以往研究證實,PTX3可識別細菌、病毒及真菌,并通過募集中性粒細胞增強機體清除病原體的能力。研究表明,社區獲得性肺炎患者血液中PTX3水平顯著升高,而胸腔積液中PTX3水平有助于鑒別肺炎旁積液。此外,插管的危重癥病房患者支氣管肺泡灌洗液中PTX3水平有助于診斷培養陽性的肺部感染,尤其是當PTX3>1 μg/L時,診斷的敏感性和陰性預測值較高,可有助于及時、準確地診斷肺炎。作者選取本院收治的VAP患者57例，以探討PTX3用于評價VAP預后的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2020年6月本院收治的VAP患者57例進行前瞻性研究，其中男34例，女23例；年齡20～70歲，平均(53.4±4.5)歲。所有患者均于本院行機械通氣治療期間發生VAP。納入標準：(1)于本院行機械通氣治療，且通氣時間大于或等于24 h；(2)肺部平片顯示進展性浸潤性陰影；(3)包含體溫大于38 ℃、白細胞計數(WBC)<4×109L-1、WBC>10×109L-1、氣管內有膿性分泌物且培養出潛在呼吸道病原菌中的2項體征以上。(4)患者家屬同意納入研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)入組前有明確感染的患者；(2)合并其他系統器質性病變者；(3)入組24 h內死亡者；(4)入組時已經使用呼吸機機械通氣者；(5)妊娠或哺乳期婦女。經醫院倫理委員會審批通過。

1.2方法 所有患者入組后，接受有針對性的VAP治療，具體內容包括以下幾個方面：(1)合理應用抗生素，根據經驗治療與循證實踐的結果，結合細菌譜給予患者降階梯療法合理應用抗菌藥物，待細菌培養結果明確后給與目標性治療；(2)預防應激性潰瘍，將床頭抬高30°；(3)維持水、電解質平衡；(4)靜脈營養支持治療，進行早期腸內營養結合胃殘留物容量測定，在機械通氣48 h內開始進行腸內營養，并每隔4 h對胃殘留物容量進行測定，當發生殘留物過多至100 mL以上時，降低鼻飼速度，增加胃殘留物檢查頻率；(5)為避免低血糖發生而強化胰島素治療，為預防深靜脈血栓而使用低分子肝素干預；(6)病情穩定后盡早撤離呼吸機并拔管，對于短期內不符合拔除氣管插管的患者，給予氣管切開干預；(7)合理鎮痛鎮靜,并給予患者每天喚醒，在每天7：00～11:00和13:00～17:00停止使用鎮靜藥物；(8)注意相關醫護人員手衛生，按規定在操作前后使用乙醇擦手進行快速消毒，最大限度地避免院內交叉感染風險；(9)強化濕化管理，定期更換呼吸機回路；(10)每天口腔護理3次，使用4%碳酸氫鈉與2%氯己定溶液混合溶液50 mL對口咽部進行清潔，對包括牙齒、牙齦、舌、口腔黏膜在內的部位進行不少于1 min 的清洗。進行持續聲門下吸引，使用封閉式吸痰管進行。對所有患者進行至少3個月的隨訪，記錄患者預后情況。根據患者預后，將病死病例納入死亡組(22例)，存活病例納入存活組(35例)。對比兩組患者的一般臨床資料[性別、年齡、呼吸機使用原因、體重指數(BMI)、入重癥監護病房(ICU)時的急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ)評分、CPIS評分、血清PTX3、C反應蛋白(CRP)水平]，使用單因素分析比較上述指標與患者預后的相關性。對于相關性差異有統計學意義的指標進一步納入多因素回歸分析。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者呼吸機使用原因、BMI、APACHEⅡ評分、CPIS評分、PTX3及CRP水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；而在性別、年齡方面，兩組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2單因素相關性分析 單因素相關性結果分析結果顯示，呼吸機使用原因(呼吸衰竭)、BMI與預后呈正相關(P<0.05)，APACHEⅡ評分、PTX3、CRP與預后呈負相關(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

續表1 兩組患者一般資料比較

表2 單因素相關性分析

2.3多因素線性回歸分析 將單因素相關性分析中結果有統計學意義的指標納入多因素線性回歸分析，結果顯示PTX3水平可作為VAP患者死亡結局的獨立因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素線性回歸分析

3 討 論

作為醫院獲得性肺炎中的一種特殊類型，VAP的病死率居高不下[4]。VAP是指原來沒有肺部感染的呼吸衰竭患者，在進行氣管切開或是進行氣管插管行機械通氣治療超過48 h或是拔管后48 h內所引發的肺部感染。有研究指出，住院患者出現VAP的概率為9%～27%，病死率為20%～50%。如若機械通氣患者一旦出現VAP，氣管插管抑制咳嗽反射，同時對呼吸道正常黏液纖毛運動造成破壞，不但會增加患者病殘率，而且會延長患者住院治療時間，增加患者心理壓力。

由于本病起病隱匿，病情發展迅猛，相關領域的專家學者普遍認為，早期診斷并做出對患者預后的評估是改善這類患者預后的關鍵所在[5]。但目前尚缺乏能夠特異性早期診斷并評估患者預后的指標，且相關實驗室指標往往需要較長等待結果的時間，導致難以早期診斷和延誤病情的局限性[6]。近年來，有研究發現，在伴有全身炎性反應或嚴重感染患者機體中，PTX3水平在疾病早期有顯著升高，這為通過檢測PTX3水平達到早期診斷VAP，并預測患者預后的目的提供了新思路[7]。

PTX3與CRP作為急性期反應蛋白，均屬于正五聚素蛋白家族成員。這類蛋白能夠作為可溶性模式的識別受體，與多種可溶性受體配體進行結合，在機體的炎性反應、免疫防御、血管重塑、細胞凋亡等多種生物學效應中均扮演著重要角色。當機體發生損傷和炎癥時，多種細胞能夠大量產生PTX3，使其在各類反應中廣泛贊譽，并對體液免疫進行調節。在心腦血管疾病、自身免疫系統疾病、女性生殖性疾病、腎臟疾病等多種疾病的發生、發展過程中發揮重要作用。在發病率較高的肺部感染、肺癌、慢性阻塞性肺疾病肺損傷及肺移植的病理改變中，PTX3的表達水平均有顯著變化。對血液PTX3的表達水平進行準確檢測，能夠幫助了解肺部疾病的病理生理改變。此外，作為一種血液生物標志物，PTX3實驗室檢測時具備快速、微創、可連續等優勢。作者認為，與CRP相比，PTX3可能具有類似卻又不完全相同的檢測意義，能夠在疾病評價、臨床診斷及病程監測和治療中發揮良好的臨床應用前景。

本研究中，比較了VAP患者與對照組患者的血清相關實驗室指標，結果顯示確診VAP患者的血清PTX3和CRP水平高于對照組，這與國外學者研究結果相符[7]。盡管PTX3與CRP的基因表達都源自于穿透素家族，但這2種蛋白無論是在染色體位置、合成部位、配體識別還是活化途徑方面都有顯著差異[8]。PTX3可由人體肺泡內皮細胞在促炎性細胞因子作用下被大量合成并分泌，并在VAP患者肺組織早期炎性反應中發揮至關重要的調控作用[9]。此外，PTX3還能夠通過對微生物片段的識別達到激活經典通路的目的，幫助樹突狀細胞和巨噬細胞對病原體加以識別，故VAP患者血清PTX3水平越高，提示其體內炎性反應水平越高[10]。

本研究中，通過單因素分析和多因素回歸分析，得出PTX3是預測VAP患者病死的獨立危險因素這一結論。有國外報道稱，通過對急性呼吸窘迫綜合征患者血清PTX3水平的研究發現，PTX3水平與集體肺損傷程度密切相關[11]。還有學者通過動物模型研究發現，PTX3水平在經脂多糖建立的大鼠肺損傷模型中的氣道和肺泡組織中顯著上升[12]。以上結果均提示PTX3水平可能與患者感染的嚴重程度成正比，這也解釋了本研究結果產生的原因。此外，作者在對比VAP患者存活組和死亡組病例入院首日血清PTX3水平時，也得出死亡組患者PTX3水平高于存活組患者的結果，提示早期檢測血清PTX3水平能夠評估VAP患者的預后情況，這也再次提示PTX3水平和患者肺部炎性反應程度密切相關。

綜上所述，PTX3水平與VAP患者不良預后具有顯著的相關性。在患者入院早期檢測器PTX3水平并將其應用于VAP患者預后情況的評估，具有一定的臨床指導價值。對于早期高PTX3水平的VAP患者，醫務工作者應給予更多重視，盡量改善患者預后。