TKI耐藥慢性髓系白血病患者ABL激酶區點突變的相關因素分析

陳東陽，汪 晶，張礫丹，程 穎，張紅賓

(重慶醫科大學附屬第一醫院血液科，重慶 400016)

慢性髓系白血病(CML)是起源于骨髓造血干細胞的血液系統惡性腫瘤，約占成人白血病的15%[1]。其發病機制為t(9，22)(q34，q11)染色體易位，從而形成BCR/ABL融合基因，該基因編碼的融合蛋白具有酪氨酸激酶活性，通過持續激活下游包括Ras、MAPK、PI3K、JAk-STAT、Src在內的多種信號通路，導致造血干細胞的惡性增殖及凋亡障礙，這也是伊馬替尼(IM)等酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療CML的分子基礎[2]。TKI的出現極大地改善了CML患者的療效，然而，隨著其廣泛應用于臨床，耐藥現象也隨之出現，主要機制為ABL激酶區突變導致酶蛋白空間結構改變，阻礙TKI與之結合而影響療效。據報道，約50%～90%的IM耐藥患者存在激酶區突變[3]。本研究回顧性分析了37例TKI耐藥CML患者激酶區點突變的相關因素，為預防激酶突變及制定最佳診療方案提供思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2017年12月于重慶醫科大學附屬第一醫院診斷為CML且攜帶ABL激酶區點突變(包括7例E255K/V、3例T315I、3例Y253H、1例H396R、1例F359I、2例E255K/V/T315I、1例E255K/V/F359I突變)的耐藥患者18例和無點突變的耐藥患者19例作為研究對象，診斷標準參照張之南等[4]主編的《血液病診斷及療效標準(第三版)》。突變組中男10例，女8例；年齡15～83歲，中位年齡47歲；處于慢性期(CP)10例，加速期(AP)2例，急變期(BP)6例。未突變組中男7例，女12例；年齡21～70歲，中位年齡49歲；處于CP 12例，AP 2例，BP 5例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1研究方法 患者入院后行骨髓穿刺及骨髓活檢，收集骨髓標本送檢細胞遺傳學及分子生物學檢查，檢測Ph染色體、BCR/ABL融合基因及ABL激酶區耐藥基因。同時抽取外周血行血常規、生化等檢驗。

1.2.2耐藥診斷標準 接受IM治療滿3個月未獲得完全血液學反應(CHR)；滿6個月未獲得部分細胞遺傳學反應(PCyR)；滿12個月未獲得完全細胞遺傳學反應(CCyR)；任意時間喪失CHR或CCyR或主要分子學反應(MMR)；任意時間出現TKI耐藥性突變或Ph+細胞基礎上的其他克隆性染色體異常。

2 結 果

2.1ABL激酶區點突變的單因素分析 以激酶區點突變為因變量，以性別、年齡、疾病分期等13個因素為自變量進行單因素分析，結果顯示，Sokal積分(P=0.010)、染色體核型(P=0.003)、是否規律治療(P=0.049)為影響激酶區點突變的危險因素。其余10個因素兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，對激酶區點突變無影響。見表1。

2.2ABL激酶區點突變的多因素logistic回歸分析 將單因素分析中有意義的3個因素納入多因素logistic回歸分析，結果顯示，Sokal積分中、高危(P=0.049)、復雜染色體核型(P=0.029)、未規律治療(P=0.022)均是ABL激酶區點突變的獨立危險因素。對回歸方程進行綜合性檢驗，χ2=26.672，P<0.001，回歸方程有意義。見表2。

表1 突變組和未突變組基本資料的單因素分析結果

表2 ABL激酶區點突變的多因素logistic回歸分析結果

3 討 論

以IM為代表的相對分子質量小的TKI改變了羥基脲和干擾素對CML的傳統療法，為CML患者的治療帶來了新曙光，然而，激酶區突變帶來的耐藥問題仍有待解決。不同突變類型耐藥程度各異，尤以T315I突變耐藥程度最高，該類患者的BCR/ABL表達水平顯著高于其他突變類型的患者[5-6]。不同突變類型推薦不同的治療方案[1]。因此，及時識別導致激酶區突變的因素、更改為敏感方案治療對改善患者預后至關重要。本研究對激酶區點突變的相關因素進行了回顧性分析。

本研究結果顯示，復雜染色體核型和Sokal積分中、高危是激酶區點突變的獨立危險因素，而性別、年齡、疾病分期不是危險因素。這與高冠論等[7]的研究結果相似，同時，本研究還對是否規律治療進行了分析，發現未規律治療也是激酶區突變的危險因素之一。

Ph染色體是CML的特征染色體，存在于約95%的CML患者中，在Ph染色體基礎上出現附加染色體異常者在治療過程中達CCyR和MMR的時間更長，無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)更短，且通常更易進展至AP和BP，對患者預后存在負面影響[8]。本研究結果顯示，具有復雜染色體核型的患者激酶區點突變風險約為單純核型患者的16倍。 MARCé等[9]報道，細胞遺傳學克隆演變與激酶區突變之間存在相關性，具有附加染色體異常的人群突變頻率更高，與本研究結果相符。該研究同時指出雖未建立統計學聯系,但進展至加速期的患者更具有激酶區突變的傾向。然而，在包括本研究在內的多項研究中，疾病分期與激酶區突變并無相關性，CP、AP、BP患者的突變頻率無統計學差異[10-12]，可能是由于目前研究的樣本量相對較小，因此有待更大規模的研究進行深入探索。

Sokal積分在評估CML患者預后中扮演著重要角色，該評分納入了年齡、脾臟腫大程度、血小板計數、血原始粒細胞比例進行積分，將CML患者分為低危、中危及高危組。NICOLINI等[13]報道，Sokal積分能有效預測CML患者預后，評分較低者通常具有較長的OS及PFS。本研究結果顯示，Sokal積分中、高危是激酶區點突變的獨立危險因素，中危患者的突變機會約為低危患者的23倍，高危患者的突變機會約為低危患者的33倍。CARELLA等[14]報道，高危組CML患者的激酶區突變率高達61.5%，中危組約為16.7%，而低危組中未發現突變，提示突變更可能與患者的基本生物學特征有關，而不是隨機事件。KAGITA等[6]的研究也證實，Sokal積分中、高危患者的激酶區突變率顯著高于低危患者，與本研究結果相符合。因此，臨床上可對初診CML患者及時進行Sokal積分分組，中高危組患者建議行ABL激酶區突變檢測，對陽性患者及時更換敏感TKI治療或考慮行造血干細胞移植。

另外，本研究對是否規律治療也進行了分析，結果顯示，其是激酶區點突變的另一獨立危險因素，未規律治療者突變風險增加了約17倍。有文獻報道未規律治療常導致IM耐藥[11]。這一結果對臨床治療有一定的指導意義，自確診CML后即進行規律治療、提高患者依從性、定期隨訪可能可在一定程度上預防激酶區點突變，防止疾病進展。

PAGNANO等[15]報道，ABL激酶區突變組較未突變組有較高的脾臟腫大程度和較低的血紅蛋白水平；然而，本研究中，突變組與未突變組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可能是由于本研究樣本量較小。此外，是否初始IM治療、達到CCyR時間、白細胞計數、LDH水平、血小板計數也不是影響激酶區點突變的因素，但諸多臨床生化指標有助于判斷患者病情、評估療效，因此也應給予密切關注。

綜上所述，ABL激酶區點突變為CML患者耐藥的主要原因,在眾多臨床因素中識別出激酶突變相關因素有助于指導臨床決策。提高患者依從性、規律治療、良好的患者教育可在一定程度上降低激酶突變風險，減少患者耐藥。對于復雜染色體核型和Sokal積分中、高危的患者，及早行激酶區突變檢測并調整治療方案有助于改善患者預后。