不同手術植入流程對種植支抗成功率的影響

李 燕 任 燕 田 雪 王 晶 黃 睿 黃曉峰

正畸種植支抗目前已經是口腔正畸學臨床中的重要的控制支抗和牙齒移動的方法[1]。隨著正畸種植支抗越來越多地應用到正畸臨床，也為口腔正畸支抗植入術、前術中的操作配合提出了更高的要求和挑戰。在種植支抗的使用過程中，種植體的穩定性是非常重要的，在疑難病例中甚至決定了正畸治療的成敗。目前的研究表明，影響種植支抗成功率和穩定性的因素較多，客觀因素主要有種植體的材料、種植體的直徑、螺紋形態、種植支抗的植入方式(助攻或自攻)、患者自身條件，包括植入區的骨量，骨皮質厚度、患者年齡與性別等[2～5]。而醫療臨床操作技術、操作配合流程和護理配合也至關重要。目前臨床報道，不同正畸種植支抗的臨床成功率差別很大[4～7]。因此為了保證種植支抗的成功率，臨床實踐中往往會使用最高級別的感染控制和操作配合。但是是否需要手術室級別的感染控制來進行種植支抗手術呢？本研究從操作流程的角度對不同種植正畸支抗體和種植支抗植入部位的操作配合進行研究，觀察改良后操作流程配合種植支抗的成功率，期望為臨床正畸種植支抗的選擇使用流程提供參考。

對象與方法

3.觀察指標：觀察各個部位植入種植支抗釘有無松動與脫落。如果支抗釘脫落或松動Ⅲ°，則為失敗；若隨復診觀察種植釘堅固無松動直至治療結束，則為成功。在種植支抗釘植入時，分別對常規方案和改良方案術前準備時間進行計算。

4.統計學方法：使用SPSS 19.0統計學軟件對兩種不同種植支抗操作流程方案不同型號微螺釘植入牙根之間，顴牙槽嵴和外斜線的成功率進行χ2檢驗分析；對兩種不同方案的術前準備時間進行兩獨立樣本t檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

共納入種植釘327顆，使用常規種植支抗操作流程方案的有153顆，改良種植支抗操作流程方案的有174顆。其中直徑1.6mm鈦合金微螺釘96顆，種植在牙根之間，使用常規操作流程方案的有46顆，改良操作流程方案的有50顆；直徑2.0mm不銹鋼微螺釘植入顴牙槽嵴的共128顆，使用常規操作流程方案的有59顆，改良操作流程方案的有69顆；直徑2.0mm不銹鋼微螺釘植入外斜線的共103顆，使用常規操作流程方案的有48顆，改良操作流程方案的有55顆。

統計不同手術植入流程對種植支抗成功率影響的結果發現，常規操作流程方案總共植入種植支抗的數量為174顆，其中成功的種植支抗為160顆，成功率為90.9%；而改良操作流程方案總共植入種植支抗的數量為153顆，其中成功的種植支抗為139顆，成功率為92.0%,兩者比較差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 不同操作流程方案配合種植支抗植入成功率比較

針對不同材料、不同直徑和不同植入部位的種植支抗，進一步觀察不同的手術植入流程對種植支抗成功率的影響，結果發現，在牙根之間植入1.6mm鈦合金種植釘后，常規操作流程方案的成功率為80.4%，而改良操作流程方案的成功率為82.0%，改良操作流程方案的成功率高于常規操作流程方案，但是兩者比較差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 不同操作流程方案配合1.6mm鈦合金種植支抗植入不同牙根之間的成功率比較

在顴牙槽嵴處植入2.0mm不銹鋼種植釘后，常規操作流程方案的成功率為94.9%，而改良操作流程方案的成功率為95.7%，改良操作流程方案的成功率也高于常規操作流程方案，但是兩者比較，差異無統計學意義(P>0.05，表3)。

表3 不同操作流程方案配合2.0mm不銹鋼種植支抗植入不同顴牙槽嵴的成功率比較

在外斜線區域植入2.0mm不銹鋼種植釘后，常規操作流程方案的成功率為95.8%，而改良操作流程方案的成功率為96.4%，改良操作流程方案的成功率依然高于常規操作流程方案，但是兩者比較，差異無統計學意義(P>0.05，表4)。

表4 不同操作流程方案配合2.0mm不銹鋼種植支抗植入外斜線的成功率比較

全面比較不同操作流程方案不同種植支抗植入不同植入部位的成功率后發現，無論是不同材質的種植支抗(鈦合金和不銹鋼)，還是不同植入部位(牙根之間，顴牙槽嵴和外斜線)，在不同操作流程方案配合之下，所有種植支抗的成功率比較，差異無統計學意義(表4)，但是改良方案的成功率要高于傳統方案。

比較不同的手術植入流程在配合種植支抗植入前期時間，常規方案需要僅為113.1s，而改良方案所需時間為18.2s，明顯少于常規方案(t=30.082,P=0.000)。

結 果

口腔正畸種植支抗成功率為80%～96%[4，6]。種植支抗的失敗往往會影響正畸治療目標的達成。分析種植支抗失敗的原因有很多，包括組織結構的問題，比如牙齦組織的厚度和附著齦寬度，植入部位偏向上下頜骨牙槽突嵴，微螺釘植入太靠近牙周膜，低骨密度、低厚度、低牙槽骨體積以及低牙槽骨皮質骨厚度導致種植體不能良好固位[3,4]。植入時過大壓力導致小梁骨微折裂，植入頜骨的解剖弱點[7]。也有種植支抗體本身的原因，比如微螺釘的形狀、長度與直徑、種植釘即刻和早期的負荷大小等[8]。而種植支抗周圍軟硬組織的感染會容易引發種植體周圍炎，從而導致種植支抗失敗[9]。控制正畸種植支抗的感染是保證種植支抗成功率非常重要的因素[10～15]。

在正畸種植支抗的操作流程配合過程中，如何保證在正畸種植支抗植入過程中不被周圍污染，是保證種植支抗釘成功的主要因素。本研究的常規種植支抗操作流程方案配合中的具體內容基本上等同于種植牙手術流程，也類似于中心手術室的感控方案。因此消毒隔離按照最高水平準備，整個操作流程配合過程感控級別也較高。這種方案準備時間較長，相關耗材消耗較多，患者經濟負擔較高。在常規的正畸種植支抗臨床操作流程多年后，筆者體會到只要盡量保證支抗釘植入區域在整個手術操作中的無菌和干燥，可以保證種植支抗的穩定和功能。因此本研究改良了口腔正畸種植支抗操作流程方案。在改良的種植支抗操作流程方案中，省略了較多流程，主要包括：①不需要進入門診手術室進行操作，但是要對相關診室進行紫外光燈的消毒;②不需要準備手術器械包，常規口腔器械盤和消毒的相關器械術前打開即可;③不需要進行口外的消毒，只進行口內消毒和術區消毒。同時增加了重要的兩項內容：①注意術區消毒過程中的隔濕，避免唾液的混雜;②整個手術過程中保證術區的無菌和干燥，保證植入部位和種植支抗釘不被污染。

改良的口腔正畸種植支抗操作流程方案在應用過程中比常規的種植支抗操作流程方案更為省時和高效。本研究計算兩種方案種植支抗植入前的準備時間，發現改良方案所需時間只需要18s左右，明顯少于常規方案的113s，因此改良方案可以有效地節省手術前的時間。進一步比較兩種方案植入種植支抗后成功率的結果發現，無論是不同材質的種植支抗(鈦合金和不銹鋼)，還是不同植入部位(牙根之間，顴牙槽嵴和外斜線)，在兩種不同操作流程方案中，改良的口腔正畸種植支抗操作流程方案種植支抗的成功率要高于傳統流程(兩者比較差異無統計學意義),這說明改良操作流程方案在節約了臨床時間后，依然保證種植支抗的臨床成功應用。同時與筆者以往的研究比較，本研究改良的口腔正畸種植支抗操作流程方案中種植支抗在不同部位的成功率沒有明顯的差別[4]；與其他文獻報道比較，成功率相對較高[5～7]。同時，改良方案所需的臨床消耗較少，除了常規的正畸種植支抗的器械和一次性口腔檢查盤之外，只需要碘酒棉簽和隔濕棉球。而傳統方案需要的耗材和器械等同于門診小手術，臨床消耗較大。

綜上所述，結合種植支抗的成功率、臨床效率和經濟成本，本研究提出了包含口內徹底的術區消毒、術區在操作過程中充分隔濕，整個手術過程中保證術區的無菌和干燥，以及保證植入部位和種植支抗釘不被唾液污染的改良口腔正畸種植支抗操作流程方案。盡管與傳統方案比較差異無統計學意義，但是改良的口腔正畸種植支抗操作流程方案中種植支抗植入后的成功率是相對高的。最重要的是，改良方案大量減少臨床操作時間，減少臨床消耗成本，值得在臨床應用推廣。