透穴針刺法聯合中藥治療惡性腫瘤放化療后頑固性呃逆的臨床觀察

楊琳麗 王 轉 葉霈智

1.北京市朝陽區三環腫瘤醫院中醫科，北京 100122；2.國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院中醫科，北京 100122

呃逆，古稱“噦”“噦逆”，臨床表現為氣逆上沖，喉間呃逆有聲，連續或間斷發作，難以自忍[1]。膈肌痙攣持續超過48 h 未停止或治療無效稱為頑固性呃逆，多繼發于顱腦及嚴重的代謝紊亂等疾病[2]。惡性腫瘤患者放化療治療后出現頑固性呃逆的發生率為2%[3]。但因其發作時間長，緩解后容易反復，嚴重影響患者的生活起居，增加其心理負擔。臨床多用山莨菪堿、乙酰唑胺、多慮平、氯丙嗪及利多卡因等藥物治療，不僅副作用明顯，呃逆癥狀亦反復出現，療效不佳，對患者的飲食起居、心理健康及進一步的治療造成一定影響，使生活質量急劇下降[4]。本研究對惡性腫瘤放化療后出現頑固性呃逆并中醫辨證屬寒熱錯雜型患者，進行毫針針刺內關透外關、攢竹透魚腰、足三里透陰陵泉聯合中藥黃連湯治療，觀察其療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市朝陽區三環腫瘤醫院（以下簡稱“我院”）2018 年5 月—2019 年9 月惡性腫瘤放化療后頑固性呃逆并中醫辨證屬寒熱錯雜型住院患者60 例，按隨機數字表法將其分為對照組（30 例）和治療組（30 例）。對照組中，男17 例，女13 例；年齡25～72 歲，平均（47.0±1.9）歲；病程3～20 d，平均（13.4±1.8）d。治療組中，男16 例，女14 例；年齡27～73 歲，平均（54.0±2.1）歲；病程3～20 d，平均（10.8±1.6）d。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P >0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

診斷標準：①惡性腫瘤診斷標準參照中國臨床腫瘤學會（CSCO）發布的一系列惡性腫瘤診療指南2018 版[5-7]。②頑固性呃逆診斷標準依據《最新消化系統疾病臨床診斷治療實用技術手冊》[8]：呃逆持續時間超過24 h，呃聲或高或低，可自行停頓30～60 min 后復起，嚴重者呃聲頻作，無間歇，晝夜不停。③寒熱錯雜證中醫辨證依據參考相關研究[9-10]及臨床實踐擬定：脘腹脹滿、饑不欲食、心下痞、嘔吐、神疲乏力、四肢厥逆、自汗出、形寒畏冷或發熱、泄瀉或大便秘結，舌苔黃膩或黃白相兼、脈弦等。納入標準：①符合惡性腫瘤的診斷標準，且經過放化療后出現頑固性呃逆，中醫辨證符合寒熱錯雜證的辨證依據。②年齡18～75 歲。③同意入組研究并簽署知情同意書。排除標準：①非腫瘤放化療因素，諸如消化道出血或中樞性疾病或電解質紊亂等所致呃逆。②惡性腫瘤并發嚴重心、肝、肺、腎等重要器官功能衰竭。③精神障礙或依從性差無法配合。

1.2 方法

對照組：采用黃連湯加減治療，黃連湯方藥組成如下：黃連10 g、炙甘草10 g、干姜10 g、桂枝10 g、黨參12 g、姜半夏12 g、大棗12 枚。水煎服200 mL，日1 劑，早晚分服。治療組：針刺攢竹透魚腰、內關透外關、足三里透陰陵泉聯合黃連湯加減治療。毫針選用華佗牌0.3 mm×50 mm 的不銹鋼針（蘇州醫療用品廠有限公司生產）?；颊呷⊙雠P位，局部穴位常規消毒后，先取攢竹穴，斜刺0.8～1.2 寸，向魚腰穴透刺，針刺得氣后，采用快速捻轉瀉法，行針15 s，然后針刺內關穴，直刺1.2～1.5 寸，向外關穴透刺，針刺得氣后，采用捻轉補法，行針15 s，最后針刺足三里，直刺1.2～1.5 寸，向陰陵泉透刺，針刺得氣后，用捻轉補法行針15 s。留針30 min，每隔10 min 行針1 次，每日1 次。黃連湯方藥組成如下：黃連10 g、炙甘草10 g、干姜10 g、桂枝10 g、黨參12 g、姜半夏12 g、大棗12 枚。水煎服200 mL，日1 劑，早晚分服。7 d 為1 個療程，隨訪1 周。

1.3 觀察指標及療效評判標準

兩組患者治療7 d 后臨床療效，起效時間以及隨訪1 周復發率。

臨床療效判定參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]制訂以下標準。顯效：治療后，呃逆癥狀消失或次數減少明顯，減少幅度＞50%；有效：治療后，呃逆次數減少，減少幅度為30%～50%；無效：治療后，呃逆次數減少，減少幅度＜30%?？傆行?顯效+有效。起效時間評定：以患者開始接受治療到呃逆發作次數明顯減少>30%的時間作為起效時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney 檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較

治療組治療后總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較

2.2 兩組患者起效時間比較

治療組平均起效時間為19.0（8.5，6406.5）min，短于對照組[6032.0（319.0，11 753.5）]min，差異有統計學意義（Z=3.002，P <0.05）。

2.3 兩組患者隨訪1 周復發率比較

治療組隨訪1 周復發率[7.14%（2/28）]明顯低于對照組[35.29%（6/17）]，差異有統計學意義（χ2=3.97，P <0.05）。

3 討論

祖國醫學早在《黃帝內經》時代便對呃逆有了系統的認識，《素問·宣明五氣論》[12]曰“胃為氣逆，為噦”，《靈樞·素問》指出呃逆的主要病機為胃氣不得通降，反上逆動膈，可以針刺補瀉相關經絡等治療。后世各家對于呃逆亦多采取針刺內關、公孫等穴位治療，或者經辨證后采取相關方藥治療。本研究采用的針刺透穴法，又稱透穴刺法[13]，是通過直刺，斜刺或橫刺，一針透兩穴或多穴的特殊針法，古代稱為擔法、過海針，最早見于《黃帝內經》，《玉龍歌》正式提出了一針透兩穴的透刺法，在透刺法對針刺方向和深度均有重要的指導作用[14]。后有明代楊繼洲總結出30 余種透穴方法進一步擴大其臨床應用。透穴法相比其他針刺方法，有其特有的優勢：選穴少而精，針感強烈，損傷少易接受，在普通針刺調暢氣機、行氣活血、調和臟腑、調整陰陽平衡作用基礎上，能溝通多經經氣，增強療效。針對頑固性呃逆應重視選穴的精準及針刺手法的得當，《靈樞》曰：“取三里以下胃氣逆。”“經滿而血者，病在胃及以飲食不節得病者，取之于合?！薄峨y經·六十八難》曰：“合主逆氣而泄。”故選用胃經合穴足三里，透刺其相表里經脾經之合穴陰陵泉。足三里屬足陽明胃經合穴，同時也是胃的下合穴，是胃氣匯注之所，陰陵泉屬足太陰脾經合穴，兩者皆能和胃降逆，不論胃腑寒熱虛實所致胃氣上逆皆可用之。足三里透刺陰陵泉可使相表里之脾胃經氣調暢，上逆之胃氣得以下降。另外，選用足太陽經之攢竹穴透刺經外奇穴之魚腰穴。攢竹穴為治呃要穴，古今通用，透刺魚腰奇穴，能行氣降氣。攢竹穴所屬之足太陽膀胱經貫穿全身，從頭至足，各背俞穴能聯絡五臟六腑，調理全身氣機平衡，針刺攢竹穴即可通過調暢足太陽膀胱經之氣而達到調暢全身臟腑氣血的作用。魚腰穴雖屬經外奇穴，但屬足少陽膽經循行范圍內，根據“經脈所過主治所及”的理論，足厥陰肝經與足少陽膽經相表里，通過調節足少陽膽經的經氣可以間接調節足厥陰肝經氣機平衡，使肝經疏泄氣機功能恢復正常，起到降逆治呃的作用。內關穴通陰維脈，屬手厥陰心包經之絡穴，外關穴通陽維脈，屬手少陽三焦經，兩穴透刺，能寬胸利膈，暢通三焦氣機，為臨床常用降逆要穴。諸穴合用，共奏通調氣血、降逆治呃之功。

臨床所見惡性腫瘤多為久病重病，病機多呈虛實寒熱錯雜之勢，腫瘤患者放化療后頑固性呃逆以常規治法或單一療法往往療效欠佳。對臨床常見寒熱錯雜證型患者，結合整體病機考慮，在透刺法基礎上聯合黃連湯治療臨床獲益尤好。黃連湯出自《傷寒論》“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”，藥物組成為半夏瀉心湯去黃芩加桂枝，并增加黃連用量為三兩。其病位包括胸中和上下腹部，熱邪居上，寒邪居于胃脘和下腹，寒熱錯雜，上下之氣不調，表現為嘔吐、呃逆和腹痛。方中黃連苦寒，入心、胃經，苦泄燥濕，清胸中邪熱，擅治胃病惡嘔、痞滿、吞酸；桂枝溫通，助陽化氣；干姜辛熱以溫中焦、散沉寒，配伍黃連則寒溫并施，佐以半夏降逆消痞；人參、甘草、大棗益氣健脾，能調和上下陰陽，恢復升降之常。黃連湯降逆止呃之功不以半夏為主，黃連與桂枝是方中主要藥對，一辛一苦，一寒一熱，上清下溫，為全方之根本所在，使上下陰陽得通，氣機得暢，其余諸藥雖與半夏瀉心湯相同，仍為和解之法，卻不以寒熱錯雜之中焦痞滿為主癥，化為降逆止嘔，又能解腹中寒痛的效方。方中桂枝可以用肉桂代替，或者桂枝、肉桂并用。上熱明顯者，桂枝宜少而黃連量宜多（可用9 g）；下寒為甚者，黃連宜少（3～5 g）而桂枝量宜多（可用15 g），以此為主要用藥思路，與針刺透穴法聯用，治療腫瘤患者頑固性呃逆屬寒熱錯雜者，多可取效。

現代研究[15-21]亦發現，針刺或中藥對頑固性呃逆具有較好療效，中醫中藥與針刺理論在惡性腫瘤放化療后頑固性呃逆的治療中也逐漸得到認可與重視。本研究在參閱中醫古籍及現代各研究的基礎上，結合臨床實踐，采用針刺透穴法聯合黃連湯治療腫瘤放化療后頑固性呃逆，取得了良好效果。經臨床觀察和統計分析可知，治療組治療后總有效率明顯高于對照組，平均起效時間短于對照組，且隨訪1 周復發率低于對照組。由此表明針刺透穴法聯合黃連湯治療腫瘤放化療后頑固性呃逆屬寒熱錯雜證患者效果明顯。同時也表明針刺透穴法聯合黃連湯能更快緩解惡性腫瘤患者放化療后頑固性呃逆癥狀，且復發率低。本研究選用透穴針刺聯合中藥黃連湯，具有取穴及方藥精簡、見效快、費用低廉等優勢，治療惡性腫瘤放化療后頑固性呃逆取得良好的臨床效果。但由于本研究觀察周期較短，樣本量較少，中藥針對證型單一，還需要在進一步研究中擴大樣本量，延長觀察周期，進行長期隨訪，以及增加更多呃逆證型的針藥結合研究，進一步尋求循證醫學的支持，研究其針藥并用的作用機制，為惡性腫瘤放化療后頑固性呃逆的治療提供更全面有效、規范統一的臨床理論依據，充分發揮中醫藥在惡性腫瘤多學科治療中的重要作用。