高需求輸血對食管癌切除術后恢復及相關生化指標變化的影響

陳 濤 王雪春 顧學紅 于 琴

浙江省嘉興市第一醫院輸血科，浙江嘉興 314000

食管癌是胸外科治療的臨床常見病，有早期不易察覺、發病多為中晚期、有極高的惡性程度、手術治療后恢復難度大的特點。隨著人們飲食習慣的改變和生活節奏的加快，食管癌的發病率呈逐年上升趨勢[1]，醫生和患者都應該加強對食管癌的重視。治療該病需要進行外科手術，在圍術期患者將面臨較大的風險，食管癌切除術中和術后造成的大量出血需要進行輸血治療。研究表明，大量輸血可導致患者電解質紊亂、凝血功能異常，加重患者的病情，導致患者的免疫功能出現問題，增加食管癌切除術后并發癥發生率，影響患者術后恢復[2]。大量輸血的定義為成人在24 h 內輸血量超過3200 mL，由于目前醫學技術的進步以及微創和腹腔鏡技術的發展成熟，胸外科手術的出血量相比傳統手術的出血量已經大幅減少，因此本研究將輸血量超過1000 mL 的患者定義為高需求輸血患者[3]。本研究通過對高需求輸血患者和普通需求輸血患者的比較，探討高需求輸血的原因和對患者各項指標的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月—2018 年12 月浙江省嘉興市第一醫院（以下簡稱“我院”）收治的食管癌食管癌患者58 例，食管癌切除術圍術期輸血量≥1000 mL的29 例患者分為觀察組，男21 例，女8 例；年齡25～77 歲，平均（57.27±12.16）歲；體重55～81 kg，平均（64.74±8.31）kg。食管癌切除術圍術期輸血量＜1000 mL的29 例患者分為對照組，男20 例，女9 例；年齡24～75 歲，平均（55.45±10.89）歲；體重57～84 kg，平均（62.86±8.68）kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究通過我院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①符合《食管癌診療規范（2018 年版）》[4]中食管癌的診斷標準并接受胸外科手術；②觀察組患者的輸血量≥1000 mL[5]；③年齡＞18 歲；④資料齊全。排除標準：①存在重要臟器功能不全；②妊娠期及哺乳期婦女；③食管癌切除術前預存自體血液；④存在嚴重合并癥和凝血功能不全；⑤精神狀態不正常。

1.2 方法

兩組食管癌患者均采用常規開胸手術。使用標準的后外側切口以游離食道，打開患者膈肌，將胃游離，完成管狀胃的制作，擴大切除腫瘤，將胃抬高至胸部和食道的切除端以進行端側吻合術。清除視野內的淋巴結并常規結扎胸導管。如果腫瘤的位置較高，則需要吻合至胸頂部的患者和與主動脈有密切關系的患者選擇右胸腔切口，標準的后外側切口以游離食道，常規清掃淋巴結，進行上腹正中切口手術，打開腹腔以游離胃，制作管狀胃，常規清掃腹腔淋巴結后關腹。將胃抬高至胸部，并在其頂部將食管的折斷端吻合。如果腫瘤位于上部食道內，則在右胸+上腹部手術完成后，常規切開患者右頸部，將胃從胸腔的上口向上抬至頸部，擴大切除腫瘤，做食管與胃行端側頸部吻合。所有患者均常規接受胸導管結扎術。

1.3 觀察指標

①兩組患者輸血需求的發生時間和需求原因；②兩組患者食管癌切除術后并發癥的發生情況，包括切口感染、心律失常、延遲愈合和肺部感染等；③兩組患者手術指標，包括手術時間、食管癌切除術中出血量、住重癥監護室時間、住院時間等；④兩組患者輸血前后血小板計數情況；⑤兩組患者輸血前后血鉀和血鈣水平。收集指標時間為食管癌切除術前1 d 與手術結束后3 d。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者輸血時間分布情況比較

兩組患者食管癌切除術前、術中、術后的輸血率比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者輸血時間分布情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較

兩組切口感染、心律失常、延遲愈合及肺部感染發生率比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。觀察組患者總并發癥發生率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者的手術指標比較

觀察組的食管癌切除術中出血量高于對照組，住重癥監護室和住院時間均長于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術指標比較（）

表3 兩組患者手術指標比較（）

2.4 兩組患者輸血前后血小板計數情況比較

輸血后，觀察組血小板計數低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者輸血前后血小板計數情況比較（×109/L，）

表4 兩組患者輸血前后血小板計數情況比較（×109/L，）

2.5 兩組患者輸血后血鉀、血鈣水平比較

輸血前兩組血鉀血鈣比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。輸血后，觀察組血鉀、血鈣水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表5。

3 討論

食管癌對患者的生活影響巨大，常規胸外科手術是該病的首選治療方式。常規胸外科手術在圍術期常伴隨著大量的出血，失血過多會導致患者昏迷、休克甚至死亡。因此，在圍術期要對失血過多的患者進行輸血治療，不但能保證手術的順利進行，而且還能挽救患者的生命，保證患者的術后恢復[6-8]。目前，大部分接受食管癌切除手術的患者輸血需求都處于正常水平。另有部分患者因為各種因素，存在高需求輸血要求，臨床對相關因素的探討有助于臨床輸血治療措施的改進。通過明確高需求輸血的原因和對患者的相關影響，促進輸血治療的合理化和規范化，同時要重視大量輸血可能產生的問題和隱患，正確評估輸血風險，促進輸血治療的科學合理，避免胸外科腫瘤切除時的盲目大量輸血[9-11]。

表5 兩組患者輸血前后血鉀、血鈣水平比較（mmol/L，）

表5 兩組患者輸血前后血鉀、血鈣水平比較（mmol/L，）

經系統分析本研究中患者的資料發現，患者食管癌切除術過程中的出血會導致該患者產生高需求輸血要求。另外，對于患有高血壓、心腦血管疾病和糖尿病的患者，特別是冠心病合并糖尿病患者，在食管癌切除術中和食管癌切除術后恢復期間有更高的出血風險，這與患者的血壓、心腦血管狀況有很大關系，患者在經歷外科手術后，血壓會十分不穩定，血小板計數大幅下降，凝血功能減弱，傷口的愈合能力減退，這些因素都可以導致患者的大量出血。食管癌患者的手術部位是消化道，由于進食的影響，病癥不容易察覺，許多患者開始治療時已經是中晚期，治療前腫瘤對患者造成了長期的大量損耗[12-14]，導致患者的身體機能下降，造成凝血功能下降、血小板計數偏低、貧血等癥狀，特別是經歷外科手術時和術后恢復期間，貧血癥狀更加嚴重，因而產生高需求輸血要求，需要在治療和護理期間進行輸血治療，才能挽救患者的生命安全[15-16]。因此，針對食管癌患者的腫瘤切除手術，一定要做好患者各項指標的調查評估，組織內科、外科等科室進行會診，制訂符合患者實際情況的手術和輸血方案[17]，保證患者手術期間和術后康復的安全進行。

有研究表明，食管癌切除術后出血是患者出現高輸血需求的主要原因，而部分術中出血導致高需求輸血的患者是因為食管的具體特點和手術中人為因素導致[18]。首先，消化道腫瘤所涉及的手術區分支血管較細，解剖難度低，因此大出血風險較低，術后胸腔內出血的情況比較多發，使患者容易產生高需求輸血。其次，由于胸腔內手術對醫師的操作技術要求高，手術過程中的操作失誤導致患者失血量增多也會產生高需求輸血。另外，利用止血材料進行有效止血對輸血量也有較大影響。值得注意的是，在手術過后，要注意消化道潰瘍的問題，處理不當會導致腔內出血，增加輸血需求[19]。高需求輸血會明顯提高食管癌切除術后并發癥的發生率，目前有數起輸血引發的免疫反應引起了醫學界的廣泛關注[20]，大量輸血會明顯降低患者的抵抗力，使免疫系統受損[21]。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率明顯高于對照組，各種術后并發癥會嚴重影響患者的術后恢復，給患者帶來生理上的痛苦和心理上的壓力，對手術預后產生惡劣的影響。同時，患者在經過大量輸血后，血小板計數和凝血功能明顯下降，血小板和凝血功能的下降會導致血液難以凝固，出血難以控制，血鉀、血鈣水平的紊亂可能導致患者出現低鉀血癥和低鈣血癥誘發患者出現心律失常，影響患者的心肺功能，對患者的康復造成極大影響[22]。

綜上所述，食管癌切除術中和術后出血是食管癌患者高需求輸血的主要原因，由于患者存在貧血和其他合并癥導致身體機能較差引發出血，導致高需求輸血的產生；高需求輸血后，患者的抵抗力和免疫力明顯下降、凝血功能降低、電解質紊亂等問題導致食管癌切除術后并發癥發生率明顯增高。因此，對于食管癌患者的輸血治療一定要注重科學合理性，避免不必要的輸血，減少食管癌切除術后并發癥發生，保證患者食管癌切除術后的快速康復。