急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的logistic 回歸分析

王曉靜 盧 波 何妮娜 呂志坤 李國珍 趙傳清 沈丹萍

1.河北省保定市第二中心醫(yī)院神內(nèi)二科，河北保定 072750；2.河北省保定市第二中心醫(yī)院影像科，河北保定 072750

急性腦梗死呈現(xiàn)出發(fā)病率高、病情進(jìn)展迅速、致死、致殘率高等特點(diǎn)[1]。目前臨床多應(yīng)用早期靜脈重組組織性纖溶酶原激活劑進(jìn)行溶栓治療，可顯著改善患者的臨床癥狀、提高存活率[2]。然而溶栓治療亦可能導(dǎo)致腦血管出血、早期神經(jīng)功能惡化（END）等其他并發(fā)癥的發(fā)生。END 的發(fā)生率高達(dá)37.5%[3]，是指患者在短期內(nèi)神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)后惡化，或出現(xiàn)漸進(jìn)性或階梯性惡化的現(xiàn)象。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、血糖、血壓、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、臨床癥狀、血清白蛋白水平等均可能與END 的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[4-5]。但目前相關(guān)研究結(jié)果尚存在一定的爭(zhēng)議。本研究擬采用病例對(duì)照研究方法對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，以期為END 的防治提供一定的理論線索。結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年3 月—2019 年12 月在河北省保定市第二中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）治療的急性腦梗死的新發(fā)住院患者152 例，年齡30～82 歲，平均（64.51±13.18）歲；其中男120 例，女32 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀與體征符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并通過頭部CT 和/或MRI 確診；②發(fā)病至就診時(shí)間均在6 h內(nèi)，且接受溶栓治療的時(shí)間在癥狀出現(xiàn)的4.5 h 內(nèi)；③臨床資料齊全且對(duì)本研究配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有腦出血及心肌梗死病史；②靜脈溶栓后發(fā)生神經(jīng)功能惡化的時(shí)間超過24 h；③溶栓治療24 h 內(nèi)具有神經(jīng)功能惡化表現(xiàn)，而NIHSS 評(píng)分[7]增加低于4 分；④對(duì)阿替普酶藥物過敏等不適宜進(jìn)行溶栓治療；⑤嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；⑥腫瘤患者；⑦進(jìn)行過其他藥物溶栓治療或血管內(nèi)治療。根據(jù)溶栓治療后有無呈現(xiàn)END 的表現(xiàn)，分為END 組（28 例）和無END 組（124 例）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 研究方法

患者入院后立即詢問患者的基本資料，進(jìn)行輔助檢查收集臨床信息，并盡早給予阿替普酶（德國勃林格殷格翰公司，生產(chǎn)批號(hào)：S20110051）靜脈溶栓治療。治療的劑量控制在0.9 mg/kg，最大≤90 mg，其中前10%在1 min 內(nèi)完成，余90%在1 h 內(nèi)注射完。①基本資料：年齡、性別、既往病史（高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、先心病、缺血性卒中、心房顫動(dòng)）、吸煙史；②臨床資料包括入院時(shí)的NIHSS 評(píng)分、入院時(shí)的血壓、血糖水平、發(fā)病至溶栓的時(shí)間、入院24 h 內(nèi)的血清白蛋白、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、急性卒中Org10172 治療實(shí)驗(yàn)（TOAST）的分型、責(zé)任梗死部位、責(zé)任血管的狹窄程度等。其中NIHSS 評(píng)分用于判斷患者患腦梗死后的神經(jīng)缺損程度，包含對(duì)意識(shí)、語言、運(yùn)動(dòng)、感覺、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、視野等方面的評(píng)判，評(píng)分為0～42 分，分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重[7]。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血性卒中病因分型依據(jù)TOAST 分型標(biāo)準(zhǔn)可分為五類[8]，包括小動(dòng)脈閉塞、大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞及其他原因（如遺傳、血液病等原因所致）和不明原因五大類。

梗死部位可分為前循環(huán)皮質(zhì)梗死、基底節(jié)區(qū)梗死、放射冠梗死和后循環(huán)梗死。

責(zé)任血管狹窄程度可分為輕度、中度、重度和閉塞四種[9]，其中血管狹窄病變＜30%為輕度狹窄；狹窄病變30%～69%為中度狹窄；病變＞69%為重度狹窄；閉塞即狹窄處及其遠(yuǎn)端不顯影。

END：行靜脈溶栓治療后的24 h 內(nèi)，患者的NIHSS 評(píng)分高于入院時(shí)的評(píng)分，且在4 分以上者或死亡者[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，從而分析急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發(fā)生END 的危險(xiǎn)因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本信息情況比較

兩組性別、年齡、既往病史（高血壓、冠心病、高脂血癥、先心病、心房顫動(dòng)）和吸煙史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），END 組糖尿病史和缺血性卒中史比例高于無END 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組基本信息情況比較

2.2 兩組臨床相關(guān)資料比較

兩組在梗死部位、責(zé)任血管的狹窄程度和TOAST分型方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），而在入院時(shí)的NIHSS 評(píng)分、入院收縮壓、入院舒張壓、血糖水平、發(fā)病至溶栓的時(shí)間、血清白蛋白、LDL-C水平方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 急性腦梗死患者溶栓治療后END 發(fā)生的危險(xiǎn)因素

將表1～2 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）的變量作為自變量，賦值如下，糖尿病史：有=1、無=0；缺血性卒中史：有=1、無=0；有大動(dòng)脈粥樣硬化=2、有心源性栓塞=1、小動(dòng)脈閉塞=0；責(zé)任血管的狹窄程度：重度=1、輕度中度=0。溶栓治療后以是否發(fā)生END 為應(yīng)變量（是=1，否=0）進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，有糖尿病史、有缺血性卒中史、TOAST 分型為心源性栓塞和大動(dòng)脈粥樣硬化均為急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生END 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組臨床相關(guān)資料比較

表3 急性腦梗死患者溶栓治療后END 發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

4.5h內(nèi)行阿替普酶靜脈溶栓治療是臨床治療急性腦梗死的最有效方法之一，對(duì)有效促進(jìn)患者腦血管的再通、恢復(fù)腦部血液供應(yīng)效果顯著[10]。但仍有部分患者早期呈現(xiàn)出END 癥狀，對(duì)患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后造成不良影響[11]。目前對(duì)于END 的病因和發(fā)生機(jī)制尚不明確，主要認(rèn)為可能與顱內(nèi)出血、惡性腦水腫、早期復(fù)發(fā)性缺血性卒中、血管再閉塞等因素有關(guān)[4]。

有研究發(fā)現(xiàn)[12-14]，急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生END 的誘發(fā)因素較多，包括年齡、血糖、血壓、血脂、入院NIHSS 評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、臨床癥狀（昏迷）等。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，END 組糖尿病史和缺血性卒中史比例高于無END 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），兩組在梗死部位、責(zé)任血管的狹窄程度和TOAST 分型方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），與以往文獻(xiàn)結(jié)果[15-16]相似。多因素logistic 回歸分析結(jié)果進(jìn)一步顯示，糖尿病史、缺血性卒中史、TOAST 分型為心源性栓塞和大動(dòng)脈粥樣硬化均為急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生END 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示對(duì)溶栓治療的急性腦梗死患者加強(qiáng)病史詢問及臨床栓塞分型的檢查，對(duì)于進(jìn)行高危患者的篩選和分類，從而有效降低END 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。具有糖尿病史的患者，其體內(nèi)的高血糖水平可使腦內(nèi)組織形成乳酸堆積，致使缺血半暗帶的低灌注及細(xì)胞代謝的紊亂，最終引起腦組織壞死[17]；高血糖環(huán)境還可導(dǎo)致大面積的微血管病變，使機(jī)體的血壓波動(dòng)調(diào)節(jié)能力和耐受性降低，進(jìn)一步導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)的建立困難[18-19]；具有缺血性卒中史者往往伴隨不同程度的血管損傷，對(duì)血壓的波動(dòng)調(diào)節(jié)能力差[20]；梗死部位在前循環(huán)皮質(zhì)部者，其梗死范圍常累及皮層及皮層下，且存在腦組織缺血、水腫，故梗死面積逐步擴(kuò)大而使病情呈現(xiàn)進(jìn)展性[21]；且部分患者為大腦中動(dòng)脈前、后分水嶺梗死，其血管為終末血管，較心臟最遠(yuǎn)，側(cè)支循環(huán)差[22-23]；責(zé)任血管的狹窄程度越嚴(yán)重，提示患者的病情越嚴(yán)重，溶栓藥物造成栓子未完全脫落而繼續(xù)脫落的風(fēng)險(xiǎn)越大，從而導(dǎo)致卒中的再次發(fā)生[24]；TOAST 分型中，大動(dòng)脈硬化者的風(fēng)險(xiǎn)更高可能與其承擔(dān)的血栓負(fù)荷更大，及造成的灌注損傷更大，側(cè)支循環(huán)不易建立有關(guān)[25]。而有研究發(fā)現(xiàn)，心源性栓塞者由于心房顫動(dòng)附壁血栓機(jī)化栓子效果不佳而更易造成腦出血，其END 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于大動(dòng)脈硬化者的3 倍[26-28]，與本研究結(jié)果具有一定的差異；同時(shí)本研究未發(fā)現(xiàn)年齡、入院時(shí)的NIHSS 評(píng)分、血清白蛋白水平等與END 的相關(guān)性，這與相關(guān)研究結(jié)果不一致[16]，其原因可能與研究對(duì)象的不同和樣本量不足有關(guān)。

綜上所述，臨床中導(dǎo)致急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生END 的誘發(fā)因素較多，對(duì)患者溶栓治療后END 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前評(píng)估，并采取有針對(duì)性的防治措施，可有效降低END 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高溶栓治療的受益率。