急性呼吸窘迫綜合征患者血清sTM水平變化及對預后的預測價值

陳雯雯 葉嗣穎 陳桂藍

1.武漢市第三醫院檢驗科，湖北武漢 430070；2.武漢市第四醫院檢驗科，湖北武漢 430033

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種以呼吸窘迫及頑固性低氧血癥為顯著臨床特征的急性肺部疾病，具有起病急、診治手段有限、發病率及病死率高等特征[1]。提前評估ARDS 患者的預后情況對于臨床干預措施的提出具有重要意義。目前臨床多以急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）和序貫器官衰竭評估（SOFA）評分等作為臨床中評估ARDS 患者預后的主要指標，但這些指標仍存在較大的局限性[2]。因此，探尋更有價值的預后評估標志物成為學者們關注的重要課題。可溶性血栓調節蛋白（sTM）是一類存在于血管內皮細胞表面的跨膜血栓素受體，可作為反映內皮損傷程度的分子標志物之一[3]。近年來學者發現，血清sTM水平與腦梗死、腫瘤等多種疾病的預后有關[4-5]，但其對ARDS 患者預后的預測價值仍未闡明。故本研究擬對血清sTM 水平與ARDS 患者預后的關系進行探討，期望為探索ARDS 患者預后的生物學標志物提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018 年12 月—2019 年12 月于武漢市第三醫院（以下簡稱“我院”）診治的96 例ARDS 患者作為觀察組，男54 例，女42 例；年齡32～84 歲，平均（63.88±9.01）歲。納入標準：①癥狀與體征符合ARDS的診斷標準[6]；②發病至就診時間＜48 h；③年齡≥18 歲；④臨床資料完整；⑤對本研究配合。排除標準：①確診后48 h 內死亡；②合并肺炎、腎炎等其他感染病疾病；③嚴重心、肝、腎功能障礙；④腫瘤；⑤具有其他可影響血清sTM 水平的疾病；⑥妊娠及哺乳期。按照氧合指數（OI）[7]大小，分為輕度組（OI＞26.6～39.9 kPa）、中度組（OI＞13.3～26.6 kPa）和重度組（OI≤13.3 kPa），分別為25、53 和18 例；后根據隨訪患者28 d 后生存情況，分為生存組（46 例）和死亡組（50 例）。三組患者年齡、性別、發病原因比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。三組28 d 死亡率比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。以同期入院的48 名健康體檢者為對照組，男26 例，女22 例；年齡（64.11±8.96）歲。觀察組和對照組年齡和性別比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究方案經由我院醫學倫理委員會審核通過。

表1 三組患者臨床相關資料比較

1.2 方法

觀察組入院后立即詢問其基本資料（年齡、性別、發病原因），測量其OI 值并計算APACHE Ⅱ評分，其中OI 值=動脈血氧分壓/吸入氧濃度，APACHE Ⅱ評分內容包括急性生理評分、年齡和慢性健康狀況，總分0～71 分，得分越高提示病情越嚴重[8]。抽取各研究對象的空腹靜脈血3 mL，3000 r/min 離心10 min 后取血清，-80℃凍存，擇期統一采用酶聯免疫吸附法測定血清中的sTM 水平。試劑盒購自上海西唐生物科技有限公司（生產批號：20180428），嚴格遵照說明書要求進行操作。

1.3 觀察指標

比較觀察組和對照組、不同程度組ARDS 患者、不同結局組患者血清sTM 水平和APACHE Ⅱ評分的差異，并分析血清sTM 水平與APACHE Ⅱ評分的相關性。利用受試者工作曲線（ROC）分析血清sTM 水平和APACHE Ⅱ評分對ARDS 患者預后的預測價值。

1.4 統計學方法

用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗或方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。血清sTM 水平與APACHE Ⅱ評分的相關關系采用Pearson 相關性檢驗。利用ROC分析血清sTM 水平和APACHE Ⅱ評分對ARDS 患者預后的預測價值。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組血清sTM 水平及APACHE Ⅱ評分比較

觀察組血清sTM 水平和APACHE Ⅱ評分均高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組血清sTM 水平及APACHE Ⅱ評分比較（）

表2 觀察組與對照組血清sTM 水平及APACHE Ⅱ評分比較（）

注：sTM：可溶性血栓調節蛋白；APACHE Ⅱ：急性生理與慢性健康評分Ⅱ

2.2 不同程度組ARDS 患者血清sTM 水平及APACHE Ⅱ評分比較

不同程度組ARDS 患者血清sTM 水平和APACHE Ⅱ評分比較，差異有統計學意義（P ＜0.05），且重度組各指標水平高于中度組和輕度組，中度組各指標水平高于輕度組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表3。Pearson 相關性檢驗結果顯示，sTM 水平與APACHE Ⅱ評分呈正相關（r=0.691，P ＜0.05）。

表3 不同程度組ARDS 患者血清sTM 水平及APACHE Ⅱ評分比較（）

表3 不同程度組ARDS 患者血清sTM 水平及APACHE Ⅱ評分比較（）

注：與輕度組比較，aP ＜0.05；與中度組比較，bP ＜0.05。ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；sTM：可溶性血栓調節蛋白；APACHE Ⅱ：急性生理與慢性健康評分Ⅱ

2.3 不同結局組ARDS 患者血清sTM 水平及APACHE Ⅱ評分比較

生存組血清sTM 水平和APACHE Ⅱ評分均低于死亡組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 不同結局組ARDS 患者血清sTM 水平及APACHE Ⅱ評分比較（）

表4 不同結局組ARDS 患者血清sTM 水平及APACHE Ⅱ評分比較（）

注：ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；sTM：可溶性血栓調節蛋白；A PACHE Ⅱ：急性生理與慢性健康評分Ⅱ

2.4 血清sTM 水平對ARDS 患者預后的預測價值

ROC 曲線顯示，當血清sTM 水平為100.12 μg/L 時，其預測效能最高，靈敏度、特異度、準確率均高于APACHE Ⅱ評分（P ＜0.05）。見表5、圖1。

3 討論

ARDS 是指機體由嚴重感染、創傷、休克及有害氣體吸入等原因造成的一種急性呼吸系統衰竭綜合征[9]，患者常顯現為肺實質完整性破壞、肺順應性降低和彌漫性雙側肺浸潤等嚴重病理損害[10]，加之起病急、缺乏有效的治療手段往往造成該病患者病死率極高[11]（30%～60%），嚴重危害患者的生命與健康。因此，對ARDS 患者進行病情的早期評估，對于提高患者的預后具有重要意義。APACHE Ⅱ評分為常用的危重疾病評分指標，在對ARDS 患者預后的判斷方面應用較為廣泛，但較易受患者主觀臨床表現變化的制約[12-14]。因此探尋與ARDS 患者預后有關的新的高靈敏度的分子標志物成為學者們研究的焦點。

表5 血清sTM 水平對ARDS 患者預后的預測價值

血栓調劑蛋白（TM）是血管內皮細胞合成和分泌的一種膜蛋白，具有調節凝血、炎癥、細胞增殖和生化等多種生理功能，在維持血管內穩態、保護內皮細胞等方面發揮重要作用[15]。當內皮細胞遭遇損傷時，TM會由細胞膜中分裂入血形成sTM，故血清sTM 水平常作為反映內皮細胞損傷嚴重程度的特異性分子標志物[16]。且sTM 水平與腦梗死、膿毒血癥等多種疾病患者的病情進展及預后結局密切相關[4,15]。ARDS 作為一種以肺部彌漫性炎癥、內皮細胞通透性增加為主要病理特征的肺部疾病，sTM 勢必在其中亦發揮重要的調節功能，故本研究以此為目的進行探索。

本研究結果發現，觀察組患者血清sTM 水平與APACHEⅡ評分顯著高于對照組，且sTM水平與APACHEⅡ評分呈正相關（P ＜0.05）。提示sTM 可能在ARDS 疾病的發生發展過程中發揮一定作用，其與APACHE Ⅱ評分均可作為ARDS 患者病情狀況的評價指標。另生存組血清sTM 水平與APACHE II 評分均明顯低于死亡組（P ＜0.05），提示血清sTM 水平和APACHE Ⅱ評分與ARDS 患者的預后結局有關。這與相關研究[17-18]研究結果相符。分析其原因，ARDS 疾病的發生涉及炎癥反應的失控性紊亂[19]，大量炎癥因子聚集造成內皮細胞損傷，致使血清sTM 水平急劇上升；而內皮細胞的損傷還可使內皮細胞對血管壁的黏附性增強，并在中性粒細胞胞外誘捕網和內皮微粒介導等途徑作用下，加重炎癥反應和凝血障礙，而導致微血管血栓形成[20]。同時，血液中大量脫落的sTM 可能導致血栓調節蛋白的功能活性喪失，致使血管內皮產生凝血功能障礙、炎性細胞聚集、細胞過度增殖等病理損傷，進一步使內皮細胞損傷加重，最終引起肺泡液的清除率下降，加重病情。ROC 曲線進一步顯示，當血清sTM 水平取100.12 μg/L 時，其對ARDS 患者預后的預測效能最高，具有較高的靈敏度和特異度（P ＜0.05）。這與郭麗等[21]研究結果較為一致。且其預測效能顯著高于APACHE Ⅱ評分，提示血清sTM 水平可作為ARDS 患者預后結局的獨立評價指標。

圖1 血清sTM 預測ARDS 患者預后的ROC 曲線

綜上所述，血清sTM 水平與ARDS 患者的病情嚴重程度呈正相關，可作為ARDS 患者病情發展及預后預測的早期預警指標。