晴隆地區急性ST 段抬高型心肌梗死患者的冠狀動脈病變特點分析

劉俊松，毛恒益，陳曉敏，韋國芳，李倩，鄧波

我國急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）發病率呈快速上升之勢，病死率仍未得到有效控制[1]。溶栓和直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是早期再灌注的主要策略，可以降低STEMI患者病死率[2-3]。貴州省晴隆縣作為西部欠發達地區，因山高路遠，地域分散，交通運輸不便，基層醫院服務能力差，急診PCI推廣難度大。本研究總結貴州省晴隆縣人民醫院胸痛中心建設后經冠脈造影證實的STEMI患者相關資料，旨在探討晴隆地區STEMI 患者的臨床和冠脈病變特點及急診PCI對預后的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月至2020 年12 月首診貴州省晴隆縣人民醫院急診科或首診本縣基層醫院后轉至本院的STEMI 患者33 例。

入選標準：（1）符合STEMI 診斷標準，并在有急診PCI 指征或靜脈溶栓指征后2 ～24 h 行冠脈造影檢查；（2）持續胸痛＞30 min，含服硝酸甘油片不緩解；（3）胸痛發病在12 h 內或12 ～24 h仍有胸痛到醫院就診；（4）心電圖顯示至少兩個或以上相鄰胸前導聯ST 段抬高超過0.2 mV或肢體導聯ST段抬高超過0.1 mV；（5）冠狀動脈造影顯示梗死相關動脈（IRA）呈完全閉塞或次全閉塞。排除標準：（1）急性非ST 段抬高型心肌梗死者；（2）由于患者及家屬拒絕治療或簽字，導致再灌注延遲者；（3）發病超過24h且無胸痛或血液動力學紊亂者；（4）由于病情不穩定，導致再灌注延遲者；（5）關鍵時間節點無法追溯或記錄不全，無法確定準確的再灌注時間者；（6）嚴重肝腎功能不全，合并惡性腫瘤、免疫系統疾病、感染疾病及傳染性疾病者。

1.2 觀察指標（1）發病癥狀：包括入院時血壓、心率、經皮氧分壓及心功能Killip 分級等。（2）危險因素：包括高血壓、糖尿病、肥胖（體質量指數≥28 kg/m2）或超重（25kg/m2≤體質量指數＜28kg/m2）、血脂異常[4]、吸煙和冠心病家族史等。既往無糖尿病患者在行糖耐量試驗時已明確是否存在糖尿病或糖耐量異常。（3）血脂水平：包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等。（4）心電圖檢查：采用18 導聯心電圖以明確心肌梗死部位。（5）心臟超聲檢查：住院期間內使用GE Vivid Ⅶ（美國）超聲心動圖進行檢查，記錄左心舒張未期內徑（LVEDd）和左心射血分數（LVEF），以上參數的測量方法依據美同超聲協會制定指南。LVEF＜35%為重度左心收縮功能不全。

1.3 冠狀動脈病變程度判定 于發病12 h 內或雖發病12 ～24 h 但仍有持續性胸痛的患者行急診冠狀動脈造影（CAG）檢查。冠脈造影由心內科經驗豐富的醫師按Judkins 法行進行，冠狀動脈系統主要動脈為左主干、左冠狀動脈前降支、回旋支和右冠狀動脈。主要分支如對角支、頓緣支、銳緣支等病變歸屬于所屬的主支統計。以正常的冠狀動脈管腔直徑為100%計算，若狹窄≥50%為陽性。按病變累及主要冠狀動脈的支數分為單支病變組、雙支病變組和多支病變組（3支或以上病變），左主干病變按雙支計數。IRA 的判斷需滿足以下條件中的至少一條：（1）見血栓影；（2）見斑塊脫落后形成的潰瘍影；（3）如不符合以上條件，則完全閉塞為IRA，若血管再通，則IRA 為狹窄最重血管。冠脈介入手術由高年資的心血管介入醫師完成，罪犯血管置入的支架均為藥物涂層支架，一枚藥物球囊計為一枚藥物涂層支架。

1.4 隨訪 患者通過門診或電話隨訪3個月。內容包括：（1）隨訪期間有心絞痛及心功能不全癥狀發作；（2）因心絞痛、心功能不全癥狀加重住院；（3）大出血（包括腦出血及嚴重的消化道出血）；（4）再發冠脈血栓事件；（5）心源性死亡。

2 結果

2.1 臨床資料 男20 例，發病年齡為（60.8±10.4）歲，13 例女性年齡為（72.6±7.1）歲。體質量指數（22.31±2.42）kg/m2，入院時收縮壓（135.0±28.85）mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），舒張壓（84.39±23.33）mmHg，心率（71.15±18.49）次/min；急性前壁心肌梗死患者20 例，急性下壁心肌梗死13 例。所有患者均否認既往吸毒史及口服避孕藥史。

2.2 危險因素 存在血脂代謝異常13例，有吸煙史20 例（男19 例，女1 例），糖尿病4 例，肥胖1 例，超重2 例，高血壓18例，有冠心病家族史2 例。存在3 ～5 個危險因素7 例，l ～2 個危險因素21 例，無危險因素5 例。TG（1.91±1.55）mmol/L，TC（4.63±1.08）mmol/L，LDL-C（2.44±0.91）mmol/L，HDL-C（2.44±0.33）mmol/L。心臟超聲檢查LVEF（55.85±11.68）%，LVEDd（44.70±5.73）mm，其中3 例為重度左心室收縮功能障礙（LVEF ＜35%）。

2.3 CAG結果 單支病變9 例，雙支病變13 例，多支病變11 例。前降支為罪犯血管的最多，為19 例，回旋支1 例，右冠脈12 例，左主干者1 例。平均置入支架數為（1.36±0.78）枚，其中男性平均置入（1.35±0.93）枚，女性平均置入（1.38±0.51）枚。非罪犯血管需再次冠脈介入手術患者19 例。

2.4 隨訪 2例患者住院期間死亡，其余患者出院后均成功隨訪3 個月。其中3例患者出院后仍有心絞痛癥狀，調整藥物后癥狀消失；4 例患者因心功能不全再次入院治療，好轉后出院；3 例患者出現上消化道出血，經住院治療后好轉，均停用阿司匹林片，改為氯吡格雷片單聯抗血小板治療；2例患者出院后因病情惡化死亡。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是多因素作用的結果。Liu 等[5]認為女性患者的STEMI 發病年齡總體上要高于男性，且合并有更多的并發癥。本研究發現晴隆地區STEMI 的發病男性患者年齡明顯低于女性患者。分析本地區患者的危險因素發現男性的吸煙比例高于女性，且吸煙導致的風險與年齡相關。青年男性吸煙者患STEMI 的風險是不吸煙者的7 倍，在中年男性中為5 倍，老年男性中為4 倍，老年女性中為5 倍[6]。本地區STEMI 患者的犯罪血管前降支最多，右冠其次，回旋支最少，這與部分回旋支急性閉塞者表現為NSTEMI 有關。有研究發現40%～50%的STEMI 患者合并雙支或多支病變，相對于單支病變，雙支或多支病變的患者預后更差[7]，而該地區STEMI患者雙支或多支冠脈病變的發病率高，約占72%，女性患者雙支或多支病變的比例高于男性，這與該地區女性患者的發病年齡高于男性患者有關。Atti等[8]觀察到同時對多支病變血管進行再灌注治療的STEMI 患者心肌梗死再發生率低于僅處理罪犯血管治療者，但對全因死亡率無明顯影響。Patel 等[9]認為非罪犯血管的再灌注治療有利于改善患者預后，但其治療時機的選擇仍有爭議。目前常規做法是在不影響生命體征的情況下急診僅處理罪犯血管，而在近期對非罪犯血管行再灌注治療。本研究1 例左主干閉塞患者院內死亡，還有1 例患者院內死亡，2 例患者隨訪期間死亡，死亡者均為70 歲以上老年人，且合并多支病變。Park 等[10]研究發現STEMI 早期病死率的獨立預測因素包括60 歲以上的老年患者、女性、心功能衰竭及腎功能衰竭等。另有研究認為對于年輕的STEMI患者而言，女性病死率要高于男性，但這種趨勢在60 歲以后會逐漸縮小[11]。