長期護理保險籌資問題的研究綜述

于建華

(山東第一醫科大學馬克思主義學院，山東 泰安 271016)

長期護理保險(Long-term care insurance，LTCI)簡稱長護險，保障的是社會成員的失能風險。在美國因為長壽風險帶給老年民眾較多的急慢性疾病，長期護理費用增加導致家庭不堪重負，因此出現長護險。德國自1995年開始實施強制性長護險，向病人和長期護理服務方提供經濟幫助，以減輕社會福利的負擔[1]。日本于1997年頒布了《護理保險法》，其主要目的有2個，一是對有限資源進行配置，二是減少護理提供者的負擔[2]。與其他社保項目一樣，作為源頭的長護險基金籌集是制度運行的關鍵。本文基于國內外視角，以時間發展為主線，分不同時期基金籌集的研究焦點及觀點，從中總結規律、發現趨勢，為研究籌資的可持續性奠定基礎。

1 國外長護險籌資問題的研究動態

長護險(LTCI)最早以社區長護險形式出現于荷蘭、以色列。發達國家人口老齡化帶來了嚴重的家庭照料問題，催生了德國、日本和韓國相繼在1995年、2000年和2008年啟動社保長護險。而長護險基金的籌集(融資)一直是學者探討的問題之一。

1987年Brenda介紹以色列立法建立長護險時提到，“政府立法目的是為了明確：為老年人中的嚴重失能者提供長期護理服務是國家的法定義務，法律為社區和機構的服務發展提供資金，并為養老院的一些額外床位提供資金”[3]。Brodsky提出，法律規定政府是向所有達到殘疾程度的老年人提供個人護理的唯一來源。通過公共撥款提供照料資金，遠超法律實施之初的預期費用[4]。

德國、日本等實施社保長護險，經歷了先“依托醫保”后“獨立籌資”的發展歷程。Chen認為長期護理的資金供提已成為重要的公共政策挑戰，個人和醫療保險共同承擔的“兩支柱”融資方式存在風險，構建“三支柱”的融資模式不僅可獲得私人長護險、個人收入和儲蓄的支持，還可回歸醫療援助惠及窮人的初衷[5]。但提供這一計劃，可能增加稅收，在公共和私人資源日益稀缺的環境下，5%的社會保障福利可提供為期1年的護理服務[6]。Costa-Font分析西班牙長護險資金來源時指出，借助于共同籌資方式或許比較有效，共同籌資包括社會保障供款、增值稅、收入稅、酒稅、煙草稅和汽油稅等，是處理福利國家長護險財政壓力的關鍵[7]。Mitchella等指出日本新計劃實施幾年后，65歲人口的LTCI領取率上升了三分之一，導致財政壓力驟升。為能繼續維持長護險的支付能力，政府采取的改革包括LTCI與國家殘疾支助方案合并，將參加LTCI的年齡從40歲降低到20歲以彌補LTCI方案未來的赤字、鼓勵有能力的老年人參加私人LTCI[8]。Zuchandkea提到，德國建立了長護險之后，幾次改革均圍繞制度所面臨的財政問題，多數討論仍集中在制度基金的狀況上，從醫療保險中支付長護險費一直是討論的熱點[9]。

由于發達國家人口老齡化程度的加深及保障水平的提高，長護險籌資與支付之間的矛盾逐漸凸顯，學者開始聚焦基金的可持續性及可行性。Yong提出日本長護險運行幾年之后，LTCI的運行成本上升，挑戰其可持續性。建議日本政府考慮采取增加消費稅、保險費和LTCI用戶的共同支付比例，減少對受益人的福利支付加以應對[10]。Castries認為今后40年，長期護理費用將對個人資產和公共財政構成威脅，需要新的籌資來源，以實現可持續和普遍覆蓋的目標[11]。Bascans在經濟狀況調查的基礎上進一步重申，長護險的資金來源取決于3個隱含的因素：公共部門、私人保險和家庭。更好地了解這些資金來源如何相互作用，對于實現可持續的LTCI至關重要[12]。Font在總結前人研究的基礎上，提出超越風險分擔概念的替代融資方式(LTCI債券、期權、股權)可作為提高LTCI可持續性的一種方法[13]。HongsooKima分析了運行了10年的韓國公共長期護理保險，高需求的老年人得到了覆蓋，提供服務的基礎設施已經建立。未來的議題包括財政可持續性、護理協調和地方政府的作用[14]。

2 國內長護險籌資問題的學術史梳理及研究動態

2.1 長護險探索時期的學術史梳理

2.1.1 商業長護險主導時期

國內首先研究長護險的文獻是基于商業保險的視角。周芳根據上海人口老齡化的狀況，提出可借鑒美國的做法，發展我國的商業長護險[15]。2004年及之前的文獻大部分都是介紹國外商業長護險，也有學者開始介紹日本的社會長護險。張拓紅認為日本實施的國家和個人各負擔一半費用的“義務性保險”，對于我國有很多啟示[16]。荊濤認為，結合我國國情，長護險可采用“財政補貼的方式，社保與商保相結合，先使該保險普及起來”，發展重點仍是商業型保險[17]。

2.1.2 社會長護險嶄露頭角時期(2005-2009年)

社保與商保的長護險仍存爭議時，對新制度的籌資來源即形成了多元化觀點。社會長護險倡導者之一的趙林海提出，應建立國家、企業、個人三方共同負擔的三位一體機制，先行試點再逐步推廣，將長護險逐漸納入社會醫療保險體系[18]。

隨后學者觀點開始傾向于建立社會性長護險，對基金籌集給出了數量化建議。戴衛東(2007)比較了德國、日本長護險后提出，我國應更多借鑒日本的經驗和教訓[19]。仿效德、日兩國“護理保險跟從醫療保險”的原則，在資金籌集上可將醫療保險的社會統籌比例上調1～1.5個百分點，護理保險占1%左右[20]。但不能采用日本由國家和個人個負擔一半的做法，應實行個人、社會(企業)和政府“三方”付費制，建立長護險的社會統籌賬戶，不設個人賬戶[21]。王杰等建議將醫療保險的社會統籌與個人賬戶適當上調1～2個百分點，在醫保基金賬戶內實行“護理保險基金專戶”，做到專款專用[22]。

2.1.3 社會長護險試點前期(2010-2013年)

2010年開始，我國支持建立社會長護險的文獻開始增多，研究問題集中于以下內容：

從體現政府財政責任方面，多數學者比較支持，但需防止財政壓力過大。陳曉安指出我國需以“政府推動、政策支持、強制投保、商業化經營、社會化運作”為原則來構建長護險。鼓勵個人和企業參加長護險時享受稅收優惠和稅前列支[23]。戴衛東等對蘇皖兩省青年人參加長護險的意愿調查后發現，影響社會成員參保的因素中經濟不寬裕是重要影響因素，所以在長護險全面推進時需有公共財政補貼的介入[24]。

從建立步驟來看，學者認為應加強宏觀設計、分階段、分人群逐步建立籌資方式略有差異的長護險。荊濤提出為防止籌資渠道不暢，建立長護險需分三步走，最終實現共同融資：政府出一半資金，省市地方出一部分資金，公民交一小部分資金[25]。闞小冬提出可分層次、分步驟、有選擇地建立長護險。對高收入群體，鼓勵購買商業長護險；低收入群體則由地方政府籌資，向商業保險購買產品；中間階層的城鎮職工可實現商保社保相對接，利用醫保個賬資金全部或部分支付商業保險費[26]。

從籌資模式來看，基金的3種模式——部分積累、現收現付和基金制分別得到了學者的推崇。劉金濤等基于德國長護險籌資的經驗，認為我國長護險籌資應采用部分積累制。借助ILO模型，測算城鎮職工的籌資比例為3.3%，與日本2%、德國4%的比例基本相當[27]。戴衛東強調借鑒以色列、日本、韓國三方供款的同時，應借助德國、荷蘭的現收現付來籌集和管理長護險基金[28]。孫正成認為LTCI風險具有典型的“厚尾分布”：給付長期性、較高必然性。因此，應采用基金積累方式籌資，借鑒延期給付年金的運作機制，采用個人賬戶對資金進行管理[29]。

2.1.4 社會長護險地方試點期(2014-2017年)

2012年山東青島由人社、財政等聯合發文，在全國率先建立長期醫療護理保險，隨后各地加入長護險的試點行列。這一時期學者關注的問題呈現一定的發散性，與基金籌集有關的問題可歸結為以下幾點：

(1)關于財政壓力的關注

學者基于國際經驗審視新制度的建立是否會給政府帶來財政壓力。單奕基于日本經驗提出，如果政府在此項制度中承擔主要籌資責任，必定會帶來龐大的負擔，如個人承擔部分費用，則要求人均收入達到較高水平[30]。葉子婧等認為從公共財政視角來審視長護險仍存在較多的挑戰。不僅各級財政面臨較大壓力，基金籌集也呈現籌資比例和籌資渠道的復雜性[31]。

(2)關于管理模式的探索

隨著長護險試點的逐漸深入，更多學者支持通過現收現付模式管理基金。鄧大松等基于青島長護險的調查指出，在基金管理模式上采用現收現付，可規避長期平衡所帶來的基金失衡的財務危機，減少投資運營風險和保值增值壓力[32]。曹信邦提出為保持長護險的可持續性，在籌資模式上應采用現收現付，并需要財政資金介入[33]。

(3)關于資金來源渠道的探究

來源渠道多元化是學界主導的觀點。呂國營等認為山東長護險費主要來源于醫保統籌基金和個人賬戶資金、財政補助，這種籌資機制的可持續取決于醫保基金是否有持續結余。建議長護險的籌資以企業和個人繳費為主、政府適度補貼、醫保基金若有結余可用來調劑[34]。鄧大松等建議醫保個人賬戶可作為長護險資金籌資的來源，根據國際經驗，目前個人賬戶資金完全可負擔起城鎮職工長護險費，城鄉居民則由政府和個人各自承擔50%[32]。

(4)關于獨立籌資的討論

長護險各地籌集資金或多或少與醫保基金有千絲萬縷的關系，進而形成了對醫保基金的依賴。鄧大松等調研青島長護險時指出，醫保基金進行護理費用的支付，并非真正意義上的長護險。過度依賴醫保基金導致支付壓力過大，保障范圍受到限制[32]。張慧芳等認為一個獨立的險種必須要有合理的籌資機制。可考慮多種方式籌集長護險資金以實現制度的獨立籌資，如五險中降低的比例、部分住房公積金、煙酒等的消費稅以及福彩等的收入[35]。

(5)關于籌資水平的確定

長護險基金籌資水平決定未來的待遇水平。曹信邦預測，在獨立籌資之下，中國2050年大概實行長護險2.68%的繳費率就可維系制度資金平衡[33]。戴衛東根據歐亞7國長護險發展經驗測算我國長護險籌資水平。在三方籌資之下大概需要實行0.75%～1%的費率，該水平在政府、企業和個人的負擔能力之內[36]。

2.2 社會長護險統一試點時期的學術問題

自2018年開始，我國各地的長護險試點漸進成熟，試點經驗逐步匯集，同時各地方案隱含的問題也日益顯現。從研究文獻來看，長護險籌資問題主要集中于以下幾個層面：

2.2.1 建立獨立籌資機制

長護險的獨立籌資是規劃制度可持續性的前提，學者從定性和定量角度討論了獨立籌資的合理性和可行性。曹信邦認為長護險籌資過度依賴醫療保險不僅籌資單一，且面臨合法性問題。借助于“三步走”的籌資機制演變路徑，到制度完善期建立獨立的長護險，并擁有獨立的籌資機制，雇主、雇員共同繳費，政府財政兜底，實現長護險財務平衡[37]。姜甜等借助“霍爾特兩參數指數平滑法”估測了參保人群的繳費基數，如按照現行政策由醫保賬戶結余基金等形成資金來源，則2025年之后長護險基金收支差距越來越大；如參保人與單位(政府)繳費并整合其他的補貼資金，則參保人和企業平均最高繳費比例分別是3.89%和3.51%，由個人、企業繳費和政府補貼可共同滿足長護險的資金需求[38]。

2.2.2 合理配置財政資金

張樂川等分析了日本為緩解財政壓力對制度進行的一系列變革。由此啟示，我國長護險應基于“財政獨立構建”，合理精算，由于護理需求所產生的財政補貼規模，應充分考慮未來護理保險的長期財政壓力，避免額外負擔對其他社會保險項目造成不良影響[39]。文太林等認為應在健全財政補貼法律法規基礎之上，明確“補缺型”作為政策的目標定位，采取差異化的補貼方法，堅持“支持性”責任為主、“兜底性”責任為輔的補貼原則[40]。

2.2.3 建立動態籌資標準調整機制

孫潔等提出應借鑒德、日、韓3國的做法和經驗，對社會長護險費率設置常態化調整機制，對長護險運行情況及收支狀況進行監控，并依此對長護險費率進行及時調整[41]。許敏敏等基于德國動態調整長護險籌資率經驗提出，我國需統籌確定符合我國老齡化及經濟狀況的籌資水平，給各地負責長護險的部門一定自主權，地方政府可自行在中央確定的籌資標準上，按上下一定比例調整籌資水平[42]。

2.2.4 多元化籌資機制是趨勢

于保榮等認為應鞏固多元籌資渠道，確定合理的籌資比例，可實行按比例繳費與定額繳費并行，并加大政府投入力度[43]。羅遐基于政策擴散理論，認為我國各地長期護理保險應盡快形成成熟可復制的政策模式，并通過建立長期護理保險多元化、獨立的籌資渠道，為長期護理保險全國推廣和未來持續健康發展提供穩定的動力[44]。

3 國內外相關研究述評

3.1 國外研究述評

3.1.1 對于公平性的關注

從國外學者研究的動向來看，制度建立之初學者關注的視角集中于如何通過制度的建立和資金的籌集，使長護險公平的惠及更多群體，因此更加強調籌資中的政府責任。同時政府財政資金的有限性與長護險護理需求的無限增長性的矛盾逐漸凸顯，僅僅或過多強調政府責任或許更不利于探索新制度的健康發展，學者對其危害性也提出警告，為后續其他國家長護險的建立尤其是資金責任的分配提供了經驗。

3.1.2 資金來源的多元化

需要保障人數的日益增多，基金支付和政府財政兜底的壓力均日益沉重，學者的研究傾向于三方籌資及建立三支柱護理保障體系。三方籌資更多是基于制度內，且越來越為多數國家所推崇和實踐，但三方籌資的責任分配卻經歷了三方利益主體的長期博弈，因此在不同時期以及不同國家三方承擔責任大小并不一致；而三支柱護理保障更傾向于制度外的大體系環境中，無論哪種方式，均體現了分散資金支付壓力的目的。學者的理論觀點也在一定程度上促進了商業長護險的發展及在社保體系中地位的確定，逐漸在世界范圍內形成了主要的3種長期護理保障籌資模式：社會保險、商業保險和政府津貼。

3.1.3 基金的可持續性

從新世紀以來制度基金及籌資機制的可持續性開始成為研究的方向之一。學者主要從政府財政資金的支持能力、個人的繳費能力和進一步拓寬籌資的來源渠道等幾個方面開展研究。從政府財政資金角度，增加稅收來源方式、減少福利支付水平，可相對降低政府財政資金壓力；從個人繳費角度，研究個人繳費能力、家庭資產狀況等影響社會成員參保的可能性等。但從學者對各國的實證研究來看，目前基金的可持續性仍是各國政府實施和擴展長護險功能需面對的現實問題。

3.2 國內研究述評

國內長護險的研究路徑基于制度前試點期、試點期和試點后期為界，可以簡單歸結為理論分析-實證分析-理論與實證綜合分析。

前試點期的理論分析更多是基于國外長護險建立改革的經驗和成效，呼吁我國長護險制度的建立，但倡導商業型長護險建立的觀點很快被倡導社會型長護險的觀點所替代。從籌資角度看，這期間學者的關注點主要集中在資金怎么來、制度怎么建以及基金怎么管(用)等問題。由于受國外“護理保險跟從醫療保險”經驗影響，資金來源傾向于從醫保基金中劃撥，這對試點期各地長護險政策的制定產生了的影響。從財政支持力度來看，學者的建議比較理性，認為政府要有財政資金的介入，但基于國際社會以及社會保險其他項目的經驗教訓，財政資金支持力度需量力而行、支持重點應有所傾斜，這對于各地試點政策中的財政支持提供了一定的理論參考，但支持的比例并沒有明確的數量化建議。從試點推進方式，漸進式推進是大部分學者的觀點且漸進性主要體現在籌資水平的漸進提高和籌資范圍的漸進擴大。這與我國新世紀以來社會保險新制度的建立方式基本相同，能保證在穩步推進制度過程中尋找到更加符合國情和具有中國特色的長護險。從基金管理模式來看，學者支持的模式分歧較大，這對于后期各地試點模式的選擇也有一定影響。

試點期的分析重點基于試點推進逐漸從理論分析轉向以實證分析為主。從基金籌集的角度來看，學者討論的問題呈現一定的發散性，試圖將制度涉及基金問題的方方面面都能夠在實踐操作的基礎上尋找到更為合理的方案。所以這一時期的研究不僅數量多而且維度全，對于我國長護險籌資機制的輪廓描述漸趨清晰。其中幾個重點問題對于后期研究尤其試點的開展起到了良性的引導作用，并直接影響國家層面統一試點方案的制定。這一時期的研究特點主要體現在3個方面：一是理論研究多數基于實證調查的基礎，因此理論分析結果更具有針對性；二是數量分析成為主要的分析方法之一，在政府財政支持力度、籌集資金的總體水平及籌資比例以及籌資主體的負擔能力等問題有了更多的數量分析結果的支撐，為長護險的科學發展提供了支持；三是學者針對現收現付管理模式、實現獨立籌資等方面的討論結果逐漸達成共識，為下一步長護險統一制度的制定奠定了理論基礎。

試點后期的研究問題在前期研究基礎上得到了升華，理論與實證研究交錯進行提供了明確的籌資機制分析框架。從籌資主體來看，政府責任大小需理性對待；從籌資來源來看，多元化籌資在三方基礎上應注重效率與公平的結合；從籌資方式來看，獨立籌資必要且可行；從籌資調整機制來看，常態化動態調整更符合發展理念。

4 小結

籌資機制不僅關系到長護險能否實現承諾的待遇兌現，而且決定了長護險的運行效率。從目前國內外尤其國內的文獻來看，單純研究籌資機制的文獻并不多見。上述大部分關于籌資觀點的歸納均是提煉自學者文獻中所涉及的幾個議題之一，因此研究結論的代表性和說服力仍待商榷。尤其在長護險試點進入提速階段，制度的正式建立將水到渠成，長護險即將正式成為社會保險“第六險”。當制度覆蓋范圍漸進趨向于極限值，基金籌集、管理和支付將面臨與養老保險、醫療保險等險種相同的問題。關注基金收支變動的短期效應和長期效應，為實現制度可持續發展提供決策參考，應成為進一步研究的重點。因此有必要從基金運行的各個環節開展專門研究，尤其從基金籌集這個源頭來審視制度基金有可能面臨的各種問題，并以此提出應對策略，真正實現長護險風險保障的制度宗旨。