訂單式鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)模式研究

黨曉偉，徐國輝，吳建清，劉建東，王傳生，單偉穎

（承德護理職業(yè)學(xué)院，河北 承德 067000）

黨的十九大報告明確指出實施“健康中國”戰(zhàn)略，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和培養(yǎng)全科醫(yī)生。實施“健康中國”戰(zhàn)略建設(shè)重點在基層，而基層醫(yī)療隊伍中，鄉(xiāng)村醫(yī)生又是主體，是推動“健康中國”建設(shè)、保障村民健康的重要力量。鄉(xiāng)村醫(yī)生能力水平和素質(zhì)培養(yǎng)直接關(guān)系到“健康中國”戰(zhàn)略的實施。“健康中國”視域下，健康農(nóng)村建設(shè)首要任務(wù)是加強鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)，全面提升鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力，保障廣大農(nóng)民健康需求。通過對鄉(xiāng)村醫(yī)生人才現(xiàn)狀及培養(yǎng)模式進行分析，探討“健康中國”視域下訂單式鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)新模式，可為提升鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)質(zhì)量提供價值參考。

1 鄉(xiāng)村醫(yī)生人才現(xiàn)狀

現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生子承父業(yè)居多，雖具有一定基層服務(wù)經(jīng)驗，但總體學(xué)歷水平較低，趙梓銘等[1]在中國鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀中指出鄉(xiāng)村醫(yī)生多為中專學(xué)歷，張金佳等[2]2017年調(diào)查河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生時發(fā)現(xiàn)，中專學(xué)歷者占52.3%。在“健康中國”戰(zhàn)略背景下，國家在薪酬待遇、養(yǎng)老保障機制等方面相繼出臺了諸多政策，為鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展提供了良好空間，但鄉(xiāng)村醫(yī)生由簡單的醫(yī)療服務(wù)向全科醫(yī)生發(fā)展，學(xué)歷水平尚需進一步提升。實施“健康中國”戰(zhàn)略要求每個行政村必須配備一名鄉(xiāng)村醫(yī)生，現(xiàn)已基本到位，如今阻礙村醫(yī)發(fā)展的主要問題為村醫(yī)老齡化嚴重，處于“青黃不接”階段。經(jīng)調(diào)研，部分偏遠山區(qū)村醫(yī)已嚴重超齡，最高年齡為70多歲，且大部分醫(yī)學(xué)畢業(yè)生去農(nóng)村工作意愿不高，鄉(xiāng)村醫(yī)生人才匱乏。為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷低、老齡化嚴重等問題，做好人才儲備，各地相繼實施了“春雨”“雨潤”等項目，訂單定向培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生。項目人員來源于各縣（市、區(qū)）篩選出的應(yīng)屆高、初中畢業(yè)生和有從醫(yī)愿望的鄉(xiāng)村醫(yī)生子女，由財政全額出資，免費提供醫(yī)學(xué)專業(yè)專科及以上水平教育，學(xué)制3年，目標是建立一支高素質(zhì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，培養(yǎng)出能夠“下得去、用得上、留得住”的醫(yī)學(xué)人才，為村民健康提供服務(wù)保障。

2 農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式分析

2010年6月，國家發(fā)展改革委等部門《關(guān)于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作實施意見的通知》指出，從2010年起，連續(xù)3年在高等醫(yī)學(xué)院校開展免費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。免費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)層次分五年制本科和三年制專科，以五年制本科為主，培養(yǎng)模式主要為“4+1”“3.5+1.5”“3+1+1”“2.5+1+1.5”和“2+1.5+1.5”5 種。五年制培養(yǎng)模式不同程度地增加了臨床理論和實踐時間，使學(xué)生能夠根據(jù)所學(xué)知識技能及時到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及社區(qū)開展相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)及宣教活動，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，為將來執(zhí)業(yè)工作打好基礎(chǔ)[3]。三年制專科培養(yǎng)模式為“2+1”，即2年學(xué)校理論學(xué)習(xí)，1年縣醫(yī)院實踐。其課程全部按照高等職業(yè)教育醫(yī)學(xué)生設(shè)置，理論知識主要為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床專業(yè)知識，面向鄉(xiāng)村基層的專業(yè)必修課如健康管理、公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范、重點人群保健和社區(qū)康復(fù)技術(shù)等課程的課時較少，且1年的縣醫(yī)院實踐主要為臨床實踐，該種模式培養(yǎng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生基本能夠勝任基層醫(yī)療服務(wù)，而公共衛(wèi)生服務(wù)能力卻比較弱，需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生部門進行再次培訓(xùn)上崗,與鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位需求脫鉤。

三年制訂單定向鄉(xiāng)村醫(yī)生與五年制本科不同，學(xué)制短，服務(wù)于鄉(xiāng)村，既需要有較強的基層醫(yī)療服務(wù)能力，又要有健康管理和公共衛(wèi)生服務(wù)能力，故建立一種以崗位勝任力為基礎(chǔ)，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力為目的，切實符合村民健康需求、健康農(nóng)村建設(shè)需要的鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)新模式是高職院校一直探索研究的問題。訂單定向鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷層次、醫(yī)學(xué)背景參差不齊，構(gòu)建人才培養(yǎng)模式應(yīng)從鄉(xiāng)村醫(yī)生工作實際出發(fā)，在培養(yǎng)標準、目標設(shè)置、教學(xué)管理、教學(xué)實踐和質(zhì)量評價等方面提高其學(xué)歷水平和能力素質(zhì)，便于3年之內(nèi)培養(yǎng)出能夠應(yīng)用于農(nóng)村基層的全能素質(zhì)型鄉(xiāng)村醫(yī)生，以適應(yīng)基層醫(yī)療服務(wù)需求。

3 “健康中國”視域下鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)新模式

3.1 建立基于崗位勝任力為基礎(chǔ)的人才培養(yǎng)標準的現(xiàn)實意義

“健康中國”戰(zhàn)略下，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)具備醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育等全面知識能力素質(zhì)。通過調(diào)研訪談發(fā)現(xiàn)，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)仍以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)為主，而人文醫(yī)學(xué)培養(yǎng)、急救知識、康復(fù)知識、基層公共衛(wèi)生服務(wù)及健康管理等培養(yǎng)較少，更缺乏重點分群保健指導(dǎo)、中醫(yī)藥服務(wù)、健康教育等能力素質(zhì)的培養(yǎng)。2019年12月實施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，提出了“六位一體”的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的職能已由“疾病治療為主”向“促進健康”邁進，原有治療為主的培養(yǎng)方式已與“健康中國”戰(zhàn)略下鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位勝任力需求不相適應(yīng)，因此，建立與崗位需求相適應(yīng)的人才培養(yǎng)方案勢在必行。

三年制訂單定向鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)既要有職業(yè)針對性，又要有崗位針對性。應(yīng)從村民健康需求出發(fā)，在充分征詢基層單位評價意見的基礎(chǔ)上，以鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位勝任力模型為導(dǎo)向，最終形成“低準入、重基礎(chǔ)和人文、強臨床和公衛(wèi)、懂中醫(yī)”的人才培養(yǎng)目標。努力培養(yǎng)既掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)的基本理論和臨床操作、預(yù)防保健及慢性病管理的基本技能，又能在村衛(wèi)生室從事醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等工作的“下得去、留得住、用得上”的技術(shù)技能型醫(yī)學(xué)人才，適應(yīng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要。

3.2 根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位勝任力需求設(shè)置課程

鄉(xiāng)村醫(yī)生既為醫(yī)療工作者，又為社會工作者，其工作具有預(yù)防性、全面性和社會性特點。人才培養(yǎng)方案應(yīng)定位明確、體系完整，課程應(yīng)多層次，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位勝任力需求設(shè)置。

3.2.1 優(yōu)化課程設(shè)置，合理分配學(xué)時，突出核心課程 整體優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，酌情刪減交叉學(xué)科間重復(fù)內(nèi)容，減少臨床疑難雜癥內(nèi)容，增加適用于農(nóng)村衛(wèi)生中的常見病、多發(fā)病、地方病、急診等內(nèi)容，合理分配學(xué)時，優(yōu)化課程設(shè)置，重點突出核心課程。妥善處理公共必修課、基礎(chǔ)必修課、基礎(chǔ)核心課、專業(yè)輔助課、專業(yè)必修課和專業(yè)核心課之間的關(guān)系，加強醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床專業(yè)知識間的有序銜接及融合。增加公共必修課計算機技術(shù)學(xué)時，讓學(xué)生掌握信息化技術(shù)，能夠處理各種基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。核心課程按預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)4個模塊進行設(shè)置，預(yù)防模塊重點突出預(yù)防醫(yī)學(xué)、健康教育技術(shù)和國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范；醫(yī)療模塊將急診學(xué)、中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)由必修課設(shè)為核心課程，使學(xué)生掌握急危重癥患者的初步急救措施，掌握并運用中醫(yī)理論知識指導(dǎo)臨床治療實踐，學(xué)會中醫(yī)治療技術(shù)，在醫(yī)療診斷技術(shù)、常見病診治技術(shù)基礎(chǔ)上增加急診病學(xué)、中醫(yī)技術(shù)和常用護理技術(shù)授課學(xué)時；保健和康復(fù)模塊則突出重點人群保健和社區(qū)康復(fù)技術(shù)。取消英語課程，將醫(yī)藥專業(yè)英語融入臨床醫(yī)學(xué)和藥理學(xué)核心課程中。

3.2.2 增加基層醫(yī)療相關(guān)課程 鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)應(yīng)做到既重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的基本理論知識和臨床操作、預(yù)防保健及慢性病管理的基本技能，還要培養(yǎng)健康管理與重點人群保健、康復(fù)醫(yī)學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生管理與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不強，醫(yī)療保障體制存在短板，故應(yīng)在鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)中增加基層醫(yī)療預(yù)防、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理及社區(qū)衛(wèi)生管理等課程，使鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)更加具有崗位針對性。

3.3 課程融入人文素養(yǎng)、時事政治等內(nèi)容，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)認同感和使命意識

鄉(xiāng)村醫(yī)生是實施“健康中國”戰(zhàn)略的基層主要力量，其職業(yè)認同感直接影響著健康鄉(xiāng)村建設(shè)，三年制訂單定向鄉(xiāng)村醫(yī)生多屬于被動報考，子承父業(yè)居多，對于扎根基層、為村民健康服務(wù)熱情不足，缺乏做好鄉(xiāng)村醫(yī)生的意愿，學(xué)習(xí)動機不足，對職業(yè)的認同感較低，學(xué)習(xí)成績明顯低于同年級普通醫(yī)學(xué)生[4]。因此，在講授醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能中，應(yīng)將專業(yè)、學(xué)習(xí)、溝通、實踐、創(chuàng)新、文化、信息、社會適應(yīng)力和競爭力九大素養(yǎng)[5]融入相應(yīng)課程之中，注重傳遞道德修養(yǎng)和理想信念，將德育教育貫穿各個環(huán)節(jié)，優(yōu)化培育過程，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)，強化生命責任意識[6]。時事政治則注重鄉(xiāng)村衛(wèi)生政策法規(guī)的講解，讓其充分了解“健康中國”建設(shè)諸多政策法規(guī)的實施情況，并帶領(lǐng)他們走進村衛(wèi)生室進行實地見習(xí)，使其充分認識肯定自己的職業(yè)，增強鄉(xiāng)村醫(yī)生對本職業(yè)的認同感和自信心，樹立其扎根農(nóng)村、奉獻農(nóng)村、全心全意為村民健康保駕護航的理念。

3.4 以問題為導(dǎo)向構(gòu)建模式，結(jié)合先進教學(xué)理念，豐富教學(xué)方法

“以社區(qū)疾病與健康問題為導(dǎo)向”是培養(yǎng)全科醫(yī)生的主要教學(xué)模式，也是鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)的主要教學(xué)模式。該模式基于村民健康問題引入展開學(xué)習(xí)，特別是針對農(nóng)村常見健康問題，以小組討論等形式分析與探索，從理論學(xué)習(xí)、臨床實踐和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)等方面出發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生善于發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，從而提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、發(fā)現(xiàn)和解決問題能力[7]，做到“教中做，做中學(xué)”。教學(xué)過程中引入“互聯(lián)網(wǎng)+”先進教學(xué)理念，采用慕課、SPOC、微課、翻轉(zhuǎn)課堂等信息化教學(xué)手段，豐富教學(xué)方法，實現(xiàn)線上、線下融合，使學(xué)生更加直觀地了解醫(yī)學(xué)前沿相關(guān)知識。網(wǎng)絡(luò)平臺的病例討論視頻和講座等教學(xué)資源，既能優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)，又可輔助學(xué)生自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其終身學(xué)習(xí)能力。鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作模式是半醫(yī)半農(nóng)，借鑒信息化教育理念，可助其實現(xiàn)學(xué)校—醫(yī)院—村醫(yī)之間互通，便于實時查閱臨床醫(yī)學(xué)文獻，即時咨詢相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，為以后做好基層健康服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

3.5 采用“1+0.5+1+0.5”培養(yǎng)模式，注重實踐能力培養(yǎng)

“健康中國”建設(shè)既要求鄉(xiāng)村醫(yī)生具有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和人文知識，又要求其具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗。村民病患復(fù)雜多樣，鄉(xiāng)村醫(yī)生要根據(jù)具體情況進行合理判斷，故實踐能力培養(yǎng)尤為重要。可采取“1+0.5+1+0.5”培養(yǎng)模式，即1年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和人文理論學(xué)習(xí)，0.5年鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村衛(wèi)生室臨床實踐，1年臨床醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)，0.5年縣醫(yī)院實踐。目前，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作任務(wù)分為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)兩部分，培養(yǎng)模式中0.5年鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村衛(wèi)生室臨床實踐，重點培養(yǎng)學(xué)生公共衛(wèi)生服務(wù)能力，即建立村民健康檔案和實施村民健康管理，學(xué)習(xí)內(nèi)容為《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的全部知識和技能（共14項內(nèi)容），該實踐可使學(xué)生充分熟悉公共衛(wèi)生服務(wù)的對象、內(nèi)容、流程、工作指標和服務(wù)記錄要求等，使學(xué)生具有職業(yè)認同感和使命意識。0.5年縣醫(yī)院實踐則培養(yǎng)其對農(nóng)村常見病、多發(fā)病的預(yù)防保健，控制與監(jiān)測、診斷處理、臨床治療、護理、康復(fù)和健康教育的基本能力，對急重癥疾病初步處理能力以及在村衛(wèi)生室與醫(yī)院之間進行雙向轉(zhuǎn)診的能力和提供傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務(wù)的能力。“1+0.5+1+0.5”模式注重實踐能力培養(yǎng)，可使學(xué)生盡早了解崗位職責，盡早制訂符合自身發(fā)展特點的職業(yè)規(guī)劃。

3.6 科學(xué)開展鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)質(zhì)量評價

鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)是“健康中國”戰(zhàn)略下農(nóng)村健康工作的重要部分，培養(yǎng)質(zhì)量直接關(guān)系到健康農(nóng)村建設(shè)的實施效果，科學(xué)開展鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)質(zhì)量評價，可不斷改進培養(yǎng)模式，可實現(xiàn)人才培養(yǎng)與村衛(wèi)生室需求無縫對接。評價通過學(xué)生平時考核（考核內(nèi)容為知識掌握程度、學(xué)習(xí)態(tài)度和習(xí)慣等）、實踐能力考核、綜合考核等多元化方式實現(xiàn)，最終以學(xué)生職業(yè)素質(zhì)能力情況作為考核評價結(jié)果。科學(xué)開展質(zhì)量評價，可使教師根據(jù)情況制訂符合鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)能力培養(yǎng)的最佳教學(xué)計劃，從而推動鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)質(zhì)量的提高。

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村居民健康的“守護人”，其能力素質(zhì)與廣大農(nóng)村居民身心健康和切身利益休戚相關(guān)。“健康中國”視域下鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)新模式著力在于提升其職業(yè)認同感、職業(yè)素質(zhì)能力和臨床實踐能力，使鄉(xiāng)村醫(yī)生職能由“以疾病治療為中心”逐漸向“以促進健康為中心”轉(zhuǎn)變，有利于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，有利于“健康中國”戰(zhàn)略下健康農(nóng)村建設(shè)。