基于醫(yī)院RBRVS績(jī)效評(píng)價(jià)體系項(xiàng)目的研究

劉遠(yuǎn) 包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

一、RBRVS國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

（一）RBRVS的誕生

RBRVS 相關(guān)原理相對(duì)價(jià)值比率RBRVS（Resource-based relative value scale），起源于20世紀(jì)80年代末[1]，在美國(guó)醫(yī)師費(fèi)用上漲迅速、過(guò)度醫(yī)療日益嚴(yán)重、醫(yī)療資源浪費(fèi)的背景下，美國(guó)通過(guò)相關(guān)法案，改革當(dāng)時(shí)備受爭(zhēng)議的醫(yī)療付費(fèi)方法。哈佛大學(xué)以蕭慶倫為首的專家攜手相關(guān)臨床技術(shù)專家、統(tǒng)計(jì)專家于1985-1992年開展了“以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值”研究。而該體系的主要?jiǎng)右蚓褪轻t(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上漲和非必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目太多，希望借此取代以收費(fèi)項(xiàng)目為基礎(chǔ)的支付辦法，合理分配醫(yī)療資源。RBRVS是反映臨床醫(yī)療專業(yè)人員在不同服務(wù)項(xiàng)目相對(duì)于基準(zhǔn)項(xiàng)目投入的時(shí)間、心力的判斷、技術(shù)技巧、體力及風(fēng)險(xiǎn)、壓力成本等各類資源要素成本的高低來(lái)計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用，算出每項(xiàng)診療（收費(fèi)）服務(wù)項(xiàng)目的績(jī)效點(diǎn)值。

（二）國(guó)內(nèi)外醫(yī)療體制的差異對(duì)RBRVS的影響

RBRVS 在美國(guó)的廣泛應(yīng)用對(duì)控制迅速上漲的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用發(fā)揮了重要作用。但我國(guó)醫(yī)療體系與美國(guó)有較大區(qū)別。第一，中美兩國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用規(guī)模與結(jié)構(gòu)差異。2016 年，美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP 的比重為 17.92%，我國(guó)為 6.23%，占比只有美國(guó)的 1/3。第二，中美兩國(guó)醫(yī)生薪酬與人力成本差異。美國(guó)《Medscape 醫(yī)生薪酬水平報(bào)告2018》數(shù)據(jù)顯示，2017 年美國(guó)醫(yī)生薪酬是社會(huì)平均工資的 5.79 倍[2]，而我國(guó)當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)生平均薪酬是社會(huì)平均工資的 2 倍。第三，中美兩國(guó)醫(yī)生人力技術(shù)價(jià)值對(duì)醫(yī)院收入貢獻(xiàn)差異。以美國(guó) RBRVS 數(shù)據(jù)為例，醫(yī)生工作量點(diǎn)數(shù)、執(zhí)業(yè)成本點(diǎn)數(shù)、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)點(diǎn)數(shù)占比依次為 52%、44%、5%，即醫(yī)生人力技術(shù)價(jià)值對(duì)醫(yī)院收入的貢獻(xiàn)率為 52%；而我國(guó) 2017 年公立醫(yī)院人力技術(shù)性收入占醫(yī)療收入的比例為 22.54%[3]。第四，中美兩國(guó)醫(yī)療體系開放程度差異。美國(guó)為開放式醫(yī)療體系：醫(yī)生對(duì)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)擁有充分的自主選擇權(quán)；醫(yī)保支付對(duì)象為醫(yī)生，醫(yī)生具有同醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)議價(jià)的能力；醫(yī)師費(fèi)和醫(yī)院費(fèi)分開支付。我國(guó)則為封閉式醫(yī)療體系：醫(yī)生對(duì)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)自主選擇權(quán)較低；醫(yī)保支付對(duì)象為醫(yī)院，醫(yī)院同物價(jià)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)議價(jià)的能力極低；醫(yī)師費(fèi)和醫(yī)院費(fèi)打包支付給醫(yī)院，醫(yī)院再進(jìn)行二次分配，支付醫(yī)生薪水。第五，中美兩國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制差異。美國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制可概述為“真實(shí)成本、市場(chǎng)定價(jià)、合理價(jià)格”，我國(guó)則為“合理成本、政府定價(jià)、合理價(jià)格”[4]。

（三）評(píng)價(jià)對(duì)象差異對(duì)RBRVS的影響

一是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵與技術(shù)規(guī)范存在差異，美國(guó)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)是 CPT-4 和 HCPCS LevelⅡ，我國(guó)是《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012 版）》（以下簡(jiǎn)稱“CCHI”），兩者在分類結(jié)構(gòu)、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、項(xiàng)目數(shù)量方面存在巨大差別，導(dǎo)致在建立對(duì)照關(guān)系過(guò)程中存在多種對(duì)應(yīng)關(guān)系。二是相對(duì)于美國(guó)，我國(guó)內(nèi)科和外科操作項(xiàng)目非對(duì)稱性問(wèn)題仍較嚴(yán)重。三是美國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本顯性化程度顯著高于我國(guó)，如在 HCPCS Level Ⅱ中記錄救護(hù)車、輪椅使用等非診療類服務(wù)信息[5]。

二、舊績(jī)效考核存在的問(wèn)題

當(dāng)醫(yī)院發(fā)展到一定階段后，成本管控已經(jīng)不是科室需要考慮的重點(diǎn)，相反，科室技術(shù)水平，服務(wù)態(tài)度，科室運(yùn)營(yíng)管理水平變得更加重要，薪酬機(jī)制的改變，也調(diào)整了四大核算單元的薪酬比例，使各個(gè)核算單元的薪酬比例更加合理。雖然RBRVS受到體制、評(píng)價(jià)對(duì)象等方面的影響，但是作為一種先進(jìn)的管理方式，經(jīng)過(guò)改進(jìn)后，煥發(fā)出了巨大的生命力，在醫(yī)療行業(yè)得到了廣泛的應(yīng)用。

B醫(yī)院目前將提升科室技術(shù)水平作為突破口，在薪酬機(jī)制設(shè)計(jì)中，對(duì)“項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)”“KPI分?jǐn)?shù)”的點(diǎn)值的調(diào)整進(jìn)行了規(guī)定，從薪酬機(jī)制上鼓勵(lì)科室開展各項(xiàng)業(yè)務(wù)增加收入。

B醫(yī)院將臨床科室醫(yī)生內(nèi)部分為 2-4個(gè)醫(yī)療小組，資源共享的同時(shí)進(jìn)行單獨(dú)核算，根據(jù)每個(gè)醫(yī)療小組的專業(yè)，風(fēng)險(xiǎn)及技術(shù)水平，對(duì) RBRVS 點(diǎn)數(shù)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，以刺激科室內(nèi)部各醫(yī)療小組的工作積極性。科主任負(fù)責(zé)管理各醫(yī)療小組組長(zhǎng)，組長(zhǎng)則負(fù)責(zé)組內(nèi)醫(yī)生的管理，通過(guò)科室內(nèi)部賽馬機(jī)制，以醫(yī)療小組為單位提升科室技術(shù)水平，既避免了“大鍋飯”的情況，又能避免因各自為戰(zhàn)而導(dǎo)致的醫(yī)療隱患。

三、醫(yī)院績(jī)效管理體系的搭建理念

（一）效率規(guī)則優(yōu)先，實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)調(diào)整

在臨床、護(hù)理、醫(yī)技和部分醫(yī)輔部門，使用美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的CPT-RBRVS作為基本的直接工作量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，用于評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。以勞動(dòng)價(jià)值為基礎(chǔ)，基本統(tǒng)一核算參數(shù)規(guī)則。通過(guò)績(jī)效工資增量，實(shí)現(xiàn)收入分配的結(jié)構(gòu)調(diào)整。依據(jù)本院的歷史因素和行業(yè)發(fā)展規(guī)律適度干預(yù)相同規(guī)則計(jì)算出的結(jié)果。

以服務(wù)量為勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算依據(jù)，包括急診人次、出院人次、手術(shù)人次、占床日數(shù)、檢查人次、檢驗(yàn)人次、麻醉臺(tái)次、日間手術(shù)例次等。

（二）以工作量評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，兼顧成本質(zhì)量

建立以崗位工作量、工作質(zhì)量為主導(dǎo)，兼顧成本控制和醫(yī)院發(fā)展導(dǎo)向的績(jī)效工資分配機(jī)制。對(duì)每項(xiàng)操作的項(xiàng)目根據(jù)勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度的不同給予不同分?jǐn)?shù)，依據(jù)總分?jǐn)?shù)作為分配基礎(chǔ)。

（三）實(shí)行三級(jí)核算，加強(qiáng)落實(shí)層級(jí)管理

在績(jī)效分配方案中，除一次分配到科室之外，也為臨床、醫(yī)技科室建立二次分配指導(dǎo)原則，由科室參考制定各自的二次分配方案，并上報(bào)績(jī)效工資改革工作小組備案。二次分配結(jié)果經(jīng)過(guò)科主任（護(hù)士長(zhǎng)）簽字后上報(bào)醫(yī)院績(jī)效考核部門備案。績(jī)效考核部門可以提供二次分配需要的部分參考數(shù)據(jù)。

四、B醫(yī)院績(jī)效管理體系主體框架的搭建

（一）組織構(gòu)架

公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，需要院領(lǐng)導(dǎo)的強(qiáng)力支持，因此首要任務(wù)是成立運(yùn)營(yíng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院一把手任組長(zhǎng)，運(yùn)管部門牽頭具體事項(xiàng)、以財(cái)務(wù)部門、人事部門、后勤部門、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息科等職能科室為主要參與部門，目的是為了協(xié)調(diào)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理過(guò)程中的各項(xiàng)工作，加強(qiáng)溝通協(xié)作。

（二）數(shù)據(jù)準(zhǔn)備

眾所周知，由于公立醫(yī)院的公益性，在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上，國(guó)家相關(guān)部門對(duì)于公立醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)格的管理，很多項(xiàng)目實(shí)際上并不能合理反映醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)付出，基于上述原因，需要以醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的所有收費(fèi)項(xiàng)目為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行重新評(píng)估，用相對(duì)價(jià)值單位（Relative Value Unit，RVU），替代收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，用更科學(xué)的辦法在醫(yī)院內(nèi)部替代收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這一環(huán)節(jié)需要運(yùn)營(yíng)管理小組的各職能部門共同討論決定，主要考慮3個(gè)因素：一是勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)，通常占總RVU 點(diǎn)數(shù)的50%左右，反映提供某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)時(shí)的工作負(fù)荷與耗費(fèi)時(shí)間、技術(shù)含量、教育培訓(xùn)成本和需要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任；二是執(zhí)業(yè)成本點(diǎn)數(shù)，通常占總 RVU的45%，反映房屋折舊、職工薪酬、設(shè)備耗材等成本；三是職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)點(diǎn)數(shù)，通常占總RVU的5%，反映不同醫(yī)療專業(yè)不同崗位的事故風(fēng)險(xiǎn)成本。

上述情況，如果醫(yī)院沒(méi)有對(duì)應(yīng)的配套政策，就很難真正發(fā)揮出 RBRVS的積極作用。在實(shí)際操作中，由于各公立醫(yī)院的實(shí)際情況千差萬(wàn)別，RBRVS的落實(shí)一定要考慮醫(yī)院的實(shí)際情況，不同的情況，應(yīng)該對(duì)RBRVS做出不同的調(diào)整，不能全盤套用，要根據(jù)不同崗位，結(jié)合 KPI，DRGs等多種方法，搭建符合自身實(shí)際的RBRVS績(jī)效體系，促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)入良性發(fā)展循環(huán)之中。