老年患者術后譫妄發生危險因素及與術前顱腦CT改變的相關性

李秋妍 張英 楊剛 付曾強

(1西南醫科大學附屬中醫醫院麻醉科，四川 瀘州 646000；2四川天府新區人民醫院麻醉科；3西南醫科大學基礎醫學院；4西部戰區總醫院腫瘤科)

術后譫妄(POD)是術后常見并發癥，相關統計數據表明〔1〕，危重癥老年患者POD發生率明顯高于常人，且常伴認知障礙，術后1年生存率很低。隨著我國社會老齡化的到來，老年手術人群越來越多，預計POD發生率也將呈逐年上升趨勢〔2〕。積極應用去除誘因、處理高危因素及藥物干預等手段可有效減輕譫妄程度，并降低POD發生率〔3〕。但有相關研究認為〔4〕，以上干預措施僅在POD風險>30%的患者中有效。為節約醫療資源，降低患者治療費用，積極篩查POD高危人群具有重要意義〔5〕。 大腦異常結構可能與POD的發生存在聯系，但其中的具體關系尚不明確〔6〕。隨著醫療技術的不斷發展，借助影像學設備有效監測患者神經病變已成為可能，頭顱CT可準確提示老年患者術前神經退行性改變〔7〕。為篩查影響老年患者POD發生的危險因素，本研究探討術前顱腦改變與老年患者POD間的相關性。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2018年1～12月于西南醫科大學附屬中醫醫院外科行手術治療的246例老年患者為研究對象，納入標準：患者年齡≥60歲；術前均行顱腦CT檢查；術前神志清楚；小學及以上學歷。排除標準：排除術前出現譫妄者；局部浸潤麻醉手術者；術前未行顱腦CT檢查者。

1.2術前顱腦CT檢查 應用SHIMADZU SCT-6800型全身螺旋CT機(日本產)行常規軸位掃描。以OM線為基線，層厚10 mm、層距10 mm，CT動態觀察至少3次，最多8次，由資歷相當的影像學專家統一閱片，評估顱腦病變。

1.3POD診斷 依照意識模糊評估量表(CAM)〔8〕相關標準診斷POD，量表敏感度94%～100%，特異度90%～95%。本研究從術后第1～7天，由一名接受過精神科專業培訓的護士每天進行一次專人評估并記錄評估結果。

1.4老年手術患者POD危險因素分析 根據老年手術患者術后是否發生譫妄，將其分為譫妄組與非譫妄組，根據文獻及臨床經驗，篩選出包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病史、合并兩種及以上基礎性疾病、肺部疾病史、術前腦梗史、麻醉方式、手術時間、腦白質病變、基底節病變及額頂葉病變等13個可能影響POD發生的相關因素，分別行單因素及多因素回歸分析，得出影響老年手術患者POD的危險因素。

1.5賦值說明 以老年患者術后是否發生譫妄為因變量(未發生譫妄=0，發生譫妄=1)，以年齡(繪制ROC曲線，得出年齡分界點為72歲，≤72歲=0，>72歲=1)，性別(女=0，男=1)、高血壓史(無=0，有=1)、糖尿病史(無=0，有=1)、冠心病史(無=0，有=1)、合并兩種及以上基礎性疾病(否=0，是=1)、肺部疾病史(無=0，有=1)、術前腦梗死史(無=0，有=1)、麻醉方式(椎管內麻醉=0，全身麻醉=1)、手術時間(<2 h=0，≥2 h=1)、腦白質病變(無=0，有=1)、基底節區病變(無=0，有=1)及額頂葉病變(無=0，有=1)為自變量，分析影響老年患者POD的單因素，將單因素帶入多因素Logistic回歸分析方程，分析影響老年手術患者POD的獨立危險因素。

1.6統計學方法 利用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、多因素 Logistic 回歸分析。

2 結 果

2.1譫妄組與非譫妄組術前顱腦CT檢查結果統計 譫妄組與非譫妄組腦白質病變及基底節病變發生率無顯著性差異(P>0.05)，但譫妄組額頂葉病變發生率顯著高于非譫妄組(P<0.05)。見表1。

2.2老年手術患者POD單因素分析 譫妄組與非譫妄組合并兩種及以上基礎性疾病、肺部疾病史、術前腦梗死史、手術時間及額頂葉病變情況差異顯著(P<0.05)，兩組年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、麻醉方式、腦白質病變及基底節區病變情況無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表1 譫妄組與非譫妄組術前顱腦CT檢查結果統計〔n(%)〕

表2 老年手術患者POD單因素分析〔n(%)〕

2.3老年手術患者POD多因素分析結果 合并兩種及以上基礎性疾病、手術時間≥2.5 h及額頂葉病變是影響老年手術患者POD發生的獨立危險因素。見表3。

表3 老年手術患者POD多因素分析結果

3 討 論

POD是手術后常見的中樞神經系統并發癥，多見于術后1～3 d，臨床表現為意識波動、注意力不集中、意識水平改變等〔9〕。POD的發生將延長患者住院時間、增加其手術開銷，同時還將加大患者術后死亡風險，影響其遠期認知功能〔10〕。POD在老年手術患者中發生率較高，影響患者預后〔11〕。

POD是臨床中常見的問題，但其發病機制尚不清楚，有學者指出〔12〕，POD是一個多因素綜合征，影響POD發生的因素包括年齡、軀體性疾病、遺傳因素、手術因素等，其中老年患者術前神經退行性病變可能影響著POD的發生，但腦結構異常與POD發生間的關系尚不清楚〔13〕。隨著影像學技術的不斷提高，頭顱CT為臨床準確地提供了老年患者大腦結構改變的證據。

本研究結果提示額頂葉病變可能將加大POD發生率。這可能與前額葉與記憶、分析、注意力等高級認知功能密切相關，而額頂葉病變將損傷大腦相關功能有關。邵義澤等〔14〕通過VBM-DARTEL技術探測到，發生POD的老年患者大腦額葉區域、右側海馬旁回、雙側海馬灰質體積及密度均發生了明顯改變，與本研究結果相吻合。合并基礎性疾病種類越多，患者機體耐受能力越差，圍術期應激調節能力也下降，本研究結果提示，在控制其他影響因素的情況下，合并兩種及以上基礎性疾病者POD發生風險是其他患者的3.648倍，與張鈺等〔15〕研究結果相似。提示術前積極控制患者基礎性疾病，提高其手術耐受力，在有效預防POD中具有重要意義。另外，手術時間≥2.5 h也將增加老年手術者POD發生風險，手術時間過長代表著手術難度更大、患者手術應激反應更強烈，且長時間手術將增加麻醉藥物使用量，以上因素均可能增加POD發生率〔16〕。

有部分研究提示〔17,18〕，肺部疾病易誘發低氧血癥，而大腦對缺氧耐受力極低，缺氧狀態下，腦細胞代謝方式將發生改變，進而出現腦水腫、神經細胞損傷，誘導POD。但受限于研究樣本，本文未得出肺部疾病史將加大POD發生率的結論。此外，年齡越大，患者手術耐受力越差，李呈凱等〔19〕研究發現，年齡是髖關節手術患者POD發生的獨立危險因素。但本文以老年患者為研究對象，年齡上的限制更強，未得出年齡與POD間的關系。

綜上所述，老年手術患者POD發生率高，合并兩種及以上基礎性疾病、手術時間≥2.5 h及額頂葉病變是老年患者發生POD的獨立危險因素，建議臨床術前積極控制患者基礎性疾病，提高患者手術耐受力，醫者應注意提高手術熟練度，盡量縮短手術時間，同時應密切關注術前額頂葉病變者，以防POD的發生。