羥乙基淀粉、右美托咪定聯合芬太尼對老年高血壓腦出血患者術后腦糖氧代謝的影響

丁荷蓓 陳為國 王珣 劉鶴

(1南通大學附屬海安醫院麻醉科，江蘇 海安 226600；2江蘇省麻醉醫學研究所)

高血壓腦出血(HICH)是指由高血壓引起的原發性腦實質出血，是高血壓最嚴重的并發癥之一，臨床表現為嘔吐、劇烈頭痛、嗜睡及昏迷等，而老年患者臨床表現更明顯〔1〕。研究表明〔2〕，我國HICH多發于中老年群體，占腦出血患者的70%～80%，病死率、致殘率均居各類腦卒中疾病的首位。目前為止外科手術是治療HICH的主要方式，以解除血腫、逆轉神經損傷為主要治療目的。但若術中未能較好地控制患者血壓，將再次面臨腦出血的危險甚至危及患者生命。以往臨床常使用丙泊酚復合小劑量芬太尼進行麻醉，雖有一定的麻醉效果，但該麻醉方式易引起高血壓患者呼吸抑制、血流波動，導致患者腦糖氧代謝障礙，存在一定的局限性〔3〕。右美托咪定是一種高效的α2受體激動劑，除了具有抗交感、鎮靜、鎮痛效果外，還具有腦保護作用〔4〕，而羥乙基淀粉可通過高滲作用降低患者顱內壓、減輕組織水腫〔5〕，現已逐漸應用于各類手術麻醉當中。本研究主要探討羥乙基淀粉、右美托咪定聯合芬太尼對老年HICH患者術后腦糖氧代謝的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2018年12月南通大學附屬海安醫院收治的行微創抽吸術治療的老年HICH患者97例。納入標準：(1)患者均符合第四屆全國腦血管病學術會議中指定的有關HICH的診斷標準〔6〕；(2)既往有高血壓史，但均為首次出現腦出血；(3)經頭顱CT或者磁共振成像(MRI)證實為幕上出血；(4)出血量為30～60 ml；(5)發病后24 h內就診；(6)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；(7)年齡≥60歲；排除標準：(1)合并心、肺、腎等重要臟器疾病障礙者；(2)既往有慢性鎮靜、鎮痛藥物史者；(3)合并糖尿病者；(4)對本研究使用藥物有禁忌證者；(5)既往有酗酒史者；(6)病例資料不齊全者。根據隨機數表法將患者隨機分為對照組(n=48)和研究組(n=49)，兩組患者基線資料比較無統計學差異(P>0.05)，均衡可比；如表1。本研究已通過醫院倫理學委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2治療方法 所有患者入院后行相關檢查，給予常規吸氧、維持水電解質平衡等處理，術前0.5 h肌注硫酸阿托品注射液(國藥集團新疆制藥有限公司，生產批號：20161025，規格：1 ml：0.5 mg)0.5 mg，建立靜脈通路，常規監測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度等。麻醉誘導：依次靜脈注射芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20161101，規格：2 ml∶0.1 mg)1 μg/kg，隨后對照組靜脈注射丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，生產批號：160927，規格：10 ml∶100 mg)6 mg/kg·h，研究組靜脈泵入鹽酸右美托咪定注射液(揚子江藥業集團有限公司，生產批號：20150619，規格：1 ml∶0.1 mg)2 μg/(kg·h)，維持15 min，待患者血流動力學穩定后，給予羥乙基淀粉40氯化鈉注射液(上海華源安徽錦輝制藥有限公司，生產批號：20161020，規格：500 ml∶30 g羥乙基淀粉40與氯化鈉4.5 g)4 ml/kg。待患者呼吸平穩后，顱腦CT掃描定位，鉆孔處進行消毒局麻，行顱內血腫微創抽吸術。對照組維持麻醉采用靜脈滴注丙泊酚3 mg/(kg·h)，研究組維持麻醉采用靜脈滴注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)，羥乙基淀粉4 ml/kg。術后觀察患者麻醉恢復情況，觀察1 h若無異常則送回病房。

1.3觀察指標 (1)血流動力學：于麻醉前(T1)、給予丙泊酚或者右美托咪定時(T2)、鉆孔時(T3)、術后0.5 d(T4)、術后1 d(T5)檢測兩組患者HR、MAP情況。(2)糖氧代謝指標：于手術結束后采用Seldinger技術將14號導管插進頸靜脈8～12 cm，頭端放置在頸靜脈球，以5 U/ml的肝素封管，套肝素帽后采血，監測糖氧代謝指標包括頸內靜脈氧飽和度(SjvO2)、血糖差(A-VGlu)、乳酸差(A-VLac)、頸內靜脈與動脈的二氧化碳分壓差(A-VPCO2)的絕對值，并計算腦氧利用率(CEO2)、腦動脈與腦靜脈的氧差(AVDO2)。(3)認知功能：于T1、T5、術后3 d(T6)、術后5 d(T7)時采用簡易智力狀態測試(MMSE)〔7〕對患者認知功能進行評分，MMSE包括認知、語言、視功能、極易，總分0～50分，分數越高，認知功能越好。(4)觀察記錄患者圍術期不良反應發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0軟件行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組不同時間點血流動力學比較 對照組T3～T5時間點HR顯著高于T1時間點(P<0.05)；研究組T2～T5時間點HR與T1時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)；研究組T3～T5時間點HR顯著低于對照組同時間點(P<0.05)；對照組T2、T4、T5及研究組T2～T5時間點MAP與T1時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)；對照組T3時間點MAP顯著低于T1時間點(P<0.05)；研究組T3時間點MAP顯著高于對照組同時間點(P<0.05)；見表2。

表2 兩組不同時間點血流動力學比較

2.2兩組術后腦氧糖代謝指標比較 研究組術后SjvO2、A-VPCO2顯著高于對照組(P<0.05)；而A-VGlu、A-VLac、CEO2、AVDO2顯著低于對照組(P<0.05)；見表3。

表3 兩組患者術后腦氧糖代謝指標比較

2.3兩組術后不同時間點認知功能比較 兩組T1、T7時間點MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組T5、T6時間點MMSE評分顯著低于T1時間點，但研究組T5、T6時間點MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)；見表4。

2.4兩組圍術期安全性比較 兩組不良反應總發生率比較無統計學差異(P>0.05)；見表5。

表4 兩組術后不同時間點認知功能比較分)

表5 兩組圍術期安全性比較〔n(%)〕

3 討 論

高血壓可導致患者腦底小動脈產生病理性變化，具體表現為小動脈管壁發生纖維樣或者玻璃樣變性，削弱血管壁強度，發生局限性擴張，患者情緒激動、體力或腦力勞動過度等多種因素可引發血壓劇烈升高，致使已產生病變的腦血管破裂出血形成HICH〔8〕。目前HICH的治療不僅要降低顱內壓、控制出血及消除血腫，還應考慮如何最大程度地改善患者認知功能，以提高預后。馬駿等〔9〕研究結果表明，腦出血后患者經歷原發性損傷至繼發性損傷的一系列病理過程，特別是血腫本身帶來的毒性作用，導致腦部神經細胞發生氧及能量代謝障礙。童民鋒等〔10〕證實，HICH患者因腦血管破裂出血致使機體腦部血流動力學異常，腦血流循環較差，血供極度不足，這些均不利于受損腦細胞的恢復。因此，圍術期應盡可能使用既可保持患者血流動力學，同時對患者腦糖氧代謝影響較輕的藥物。以往臨床常用丙泊酚聯合芬太尼麻醉，不少研究證實其對患者呼吸、循環等方面有一定的抑制作用，且會使HICH患者產生血流波動，影響患者術后認知功能恢復〔11，12〕。近年來不少研究證實羥乙基淀粉、右美托咪定用于手術麻醉，可獲得較好的鎮靜、鎮痛效果，且具有腦保護作用，改善患者腦部循環〔13，14〕。

本研究結果提示HICH術中采用羥乙基淀粉、右美托咪定聯合芬太尼，可維持血流動力學穩定，分析其原因，手術刺激引發機體下丘腦-垂體-腎上腺軸被激活，使患者產生血流波動，而右美托咪定進入機體后，可迅速與α2受體結合，加強迷走神經活性，降低交感神經張力，同時可減少鈣離子內流至神經末梢，進而減少神經遞質釋放，產生鎮靜、鎮痛作用〔15〕；加之羥乙基淀粉可使血漿膠體滲透壓升高，血容量擴大，增加外周血管阻力，改善患者腦部微循環，保證心、腦、腎等重要臟器的供血，進一步維持術中血流動力學穩定〔16〕。腦氧代謝指標反映了氧耗需與腦氧供之間的匹配關系，在腦出血發病早期，腦血流減少，為了維持正常的代謝需要，腦組織從腦血流攝取的氧相對較多，因而導致腦靜脈中SjvO2、A-VPCO2下降，而A-VGlu、A-VLac、CEO2、AVDO2上升，本研究提示上述復合麻醉可有效改善患者術后腦糖氧代謝，究其原因，手術后患者血腫得到有效清除，同時術中羥乙基淀粉、右美托咪定可維持患者血流動力學穩定，減少術后腦水腫、血腫分泌的炎性物質及血腫毒性作用，從多方面緩解患者腦糖氧代謝障礙〔17〕。麻醉選用羥乙基淀粉、右美托咪定聯合芬太尼，患者術后認知功能恢復更為迅速，這可能與羥乙基淀粉、右美托咪定均可發揮腦保護作用，減輕機體腦組織損傷，有效改善患者認知功能有關〔18〕。本研究還提示復合麻醉安全性好。

綜上所述，老年HICH患者術中麻醉方式采用羥乙基淀粉、右美托咪定聯合芬太尼，可維持患者血流動力學穩定，改善患者術后腦糖氧代謝，且術后認知功能恢復較快，安全性較高。