老年2型糖尿病患者胰島功能對低血糖發生的影響

吳方團 李倫蘭 惠燦燦 孫艷 桂明東 張今 朱秀妹

(安徽醫科大學第一附屬醫院 1老年內分泌科，安徽 合肥 230022；2人力資源部)

糖尿病(DM)是多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂，原因是胰島素分泌不足和(或)胰島素作用缺陷所引起。隨著年齡增加，胰島功能呈下降趨勢，應用外源性胰島素治療是補充胰島功能不足以達到控制高血糖的有效手段。但控制高血糖的同時發生低血糖的風險也增加，糖尿病患者對低血糖引起的應激反應存在個體差異。部分應激反應遲鈍的低血糖患者臨床表現可不明顯，部分應激反應強烈的糖尿病患者可轉變為反應性高血糖，對于這種高血糖，如果認識不足加大胰島素劑量會導致嚴重低血糖。嚴重低血糖可造成糖尿病患者大血管和微血管病變〔1〕。極為嚴重的低血糖可導致患者昏迷〔2〕。如此反復低血糖會造成患者對治療方案失去信心〔3〕。本研究探討老年2型糖尿病(T2DM)患者胰島功能對低血糖發生的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2016年1月至2019年4月于安徽醫科大學第一附屬醫院227例老年T2DM患者為研究對象，均應用胰島素控制血糖。男128例，女99例，年齡60～89(中位年齡68)歲，通過指血監測血糖的方式，將 227 例患者根據住院期間是否發生低血糖的結果分為兩組：觀察組(發生低血糖,n=52)、對照組(未發生低血糖,n=175)。血糖≤3.9 mmol/L屬糖尿病患者低血糖范疇〔4〕。排除標準： ①1型糖尿病患者；②使用激素者；③有肝病、甲狀腺疾病、下丘腦、垂體等明顯影響血糖的疾病；④有重癥感染、膿毒血癥等應激狀態，伴發其他重要組織疾病者。

1.2研究方法 收集相關資料：性別、年齡、病程、體重指數(BMI)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、估算的腎小球濾過率(eGFR)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、饅頭餐試驗檢測0 min 、30 min、60 min、120 min、180 min血糖、C肽數值，根據結果計算出血糖曲線下面積(AUC)、C肽AUC。住院期間嚴密監測五點血糖，分別為早晨空腹、早、中、晚餐后2 h、睡前數值，對各項指標進行分析，探討出現低血糖的因素。

1.3統計學方法 采用 SPSS20.0軟件進行t檢驗、非參數Mann-WhitneyU檢驗、Pearsonχ2檢驗。

2 結 果

2.1老年T2DM患者各項指標比較 兩組年齡、病程、BUN、Scr、eGFR、HbA1c比較，差異無統計學意義(P>0.05)；性別、BMI比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組五點血糖比較 兩組早晨空腹和晚餐后2 h血糖比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；觀察組早餐后2 h、中餐后2 h、睡前血糖均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組各項指標比較〔M(P25,P75)〕

表2 兩組五點血糖比較〔M(P25,P75)，mmol/L〕

2.3兩組饅頭餐結果比較 兩組血糖AUC差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組C肽AUC明顯低于對照組，且觀察組各時間點的C肽AUC均明顯低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組血糖及C肽AUC及各時點C肽水平比較〔M(P25,P75)〕

3 討 論

老年患者長期高血糖狀態可引起大血管、微血管的損傷，以腎臟為例，高血糖可促進腎臟炎癥、氧化應激反應和纖維化的發生，導致腎功能逐漸衰退，通過控制血糖，降低DM腎小球微血管病變的損害是老年DM患者血糖控制的目標之一〔5～7〕。同樣，低血糖反復發作也可導致腎臟損害〔8〕。研究發現，老年T2DM患者，使用胰島素治療，可以降低腎功能損害的風險〔9，10〕，本研究提示老年T2DM患者的血糖控制水平應兼顧高血糖對靶器官的損害程度及避免低血糖的發生。T2DM患者近2～3個月的平均血糖水平相近，血糖控制一般的老年T2DM患者中，仍有低血糖發生風險。馬婧等〔11〕研究也發現，在血糖控制HbA1c<7.0%的T2DM患者中，低血糖發生率較高。楊琳等〔12〕對337例發生低血糖的老年T2DM患者分析顯示，低血糖高發時段為夜間22∶00～03∶00。陶曉明等〔13〕隨訪了使用胰島素穩定治療的DM患者，發現28.3%的患者在48 h的觀察期內出現低血糖，其中41.5%的低血糖發生在凌晨0∶00～3∶00，以上研究均提示使用胰島素治療的老年DM患者睡前及夜間低血糖發生的風險明顯增加，原因可能與其胰島功能有關。

胰島素是胰腺β細胞分泌的激素，具有降低血糖的作用。該激素常用于評價胰島細胞的功能，C肽與胰島素為等分子分泌，分泌曲線一致，并且C肽半衰期長，不受外源性胰島素影響，可反映胰腺β細胞分泌功能。本研究結果提示C肽水平越低，發生低血糖的風險越高。Hope等〔14〕同樣發現，應用C肽水平可以評估胰島素治療的DM患者發生低血糖的風險，隨著C肽水平降低，患者的血糖變異性及低血糖發生率均增加。原因是內源性胰島素分泌不足，為有效控制血糖，則需要補充外源性胰島素。與內源性胰島素不同，外源性胰島素在體內作用過程不依賴血糖水平，不能自動與體內血糖水平同步調節，飲食和運動等多重因素影響即時血糖的波動，高血糖、低血糖、血糖波動。