腦卒中并發肺炎與患者營養不良的相關性

張耀龍 宋乃光 孫晶晶

(唐山市協和醫院 1急診科，河北 唐山 063000；2神經內科)

腦卒中患者可出現多種并發癥，如中樞性呃逆、急性消化道出血、腦卒中相關性肺炎、壓力性潰瘍、中樞性呼吸困難等，其中最常見的并發癥為腦卒中相關性肺炎〔1～3〕。很多臨床研究指出，導致腦卒中并發相關性肺炎的危險因素有很多，如糖尿病、年齡、營養不良等，其中營養不良最為重要，與正常營養的腦卒中患者相比，營養不良的腦卒中患者并發肺炎及其他并發癥的概率明顯升高，故營養不良與腦卒中并發相關性肺炎確實存在關聯〔4～6〕。因此，近年來發生腦卒中后的患者，醫生及患者都特別關注其營養狀況。許多臨床研究顯示，在住院期間，腦卒中病人的營養狀況發生了進一步的惡化，病人白蛋白(ALB)的含量也在逐漸地減少，而營養不良發生的概率則在上升〔7～9〕。腦卒中相關性肺炎可以顯著增加腦卒中患者的死亡率和發病率，而其發生可能與營養不良關系密切。本研究旨在探討腦卒中并發肺炎發病情況與患者營養不良的相關性。

1 對象與方法

1.1對象來源 唐山市協和醫院自2014年3月至2016年11月住院的腦卒中患者57例。男35例，女22例，年齡45～73(平均61)歲。患者均符合第四屆全國腦血管會議制定的腦卒中診斷標準，均經CT或磁共振成像(MRI)確診為腦卒中患者，57例患者均具有以下共同點：神志清楚〔Glasgow昏迷評分(GCS)>8分〕，生命體征穩定，均無嚴重心肝腎等臟器疾病，均存在偏癱、失語、吞咽困難等功能障礙。排除標準：①本研究時間段內死亡或出院的患者；②有明確呼吸道疾病的患者；③有嚴重的臟器疾病；④有胸水、腹水或水腫的患者；⑤患有外傷、急癥、截肢、形體嚴重病變的患者；⑥患有內臟衰竭或患有慢性消耗疾病的患者；⑦入院前臥床時間>15 d；⑧GCS評分≤8分。

1.2調查內容 調查內容包括患者性別、年齡、吸煙史、有無糖尿病、高血壓及心血管疾病。

1.3腦卒中并發肺炎診斷標準 本研究中腦卒中并發肺炎的診斷標準依據以下的標準進行〔9〕：(1)出現咳嗽、咳痰及膿性分泌物、呼吸困難癥狀，伴或不伴胸痛；(2)腦卒中發生后新出現或進展性肺部浸潤性病變，合并 2 個以上臨床癥狀：發熱≥38℃；(3) 雙側肺部能夠聽見啰音或呼吸聲音變弱、肺實變病癥體溫升高≥37.5℃；(4)白細胞計數≥10×109/L，中性粒細胞量比>0.80；(5)X線提示有肺部感染者；(6)痰培養有致病菌生長； 只要發生上述中的兩項都能夠診斷，當只發生(3)(4)兩項時，需利用別的檢驗消除不相關感染的因素。本研究中將腦卒中后72 h內誘發的關聯性肺炎叫早發性肺炎，在腦卒中3 d后誘發的關聯性肺炎叫晚發性肺炎。排除標準：發病24 h后來院；患各種急慢性炎癥、腫瘤者；短暫性腦缺血發作；明顯的肝腎或心衰竭者。患者均在神經內科病房住院治療≥14 d，均接受神經內科藥物治療。

1.4. 腦梗死體積的測定 所有患者腦部CT大小依據病發之后的24 h進行CT核查(窗寬100、窗位40、層距5 mm)。梗死體積根據Pullitono公式：梗死體積(cm3)=1/2×長(cm)×寬(cm)×CT掃描層面數×層厚(cm)計算得出〔10,11〕；計算長度選用梗死部位的最大直徑，垂直于直徑的直線為計算寬度，兩者層作為計算高度。所有患者梗死部位的測定采用相同操作。

1.5腦出血面積測定 根據公式計算：血腫量=長×寬×層高×π/6(或者1/2)單位均為(cm)。

1.6腦卒中患者營養生理狀態的測定 患者均于住院1 d內進行健康狀況的評定。本實驗中運用臨床上最常見的、最高效的方案，即測定相關機體營養及實驗室標準。常采用的機體營養標準有肱三頭肌皮褶縱向程度、上肢肌部直徑。患者測定均由同一醫護人員實行，以免去不必要的差異。①體重指數(BMI)，驗證者由家人告訴醫生患者身體的近期情況，18.5～22.9 kg/m2，<18.5 kg/m2者為部分營養不良BMI是反映熱量貯存的可靠指標。②肱三頭肌皮褶厚度(TSF)：TSF的測定在肢體偏癱側可能受到偏癱后肌肉萎縮等原因的影響，不能準確反映患者營養生理狀態，TSF的檢測選非癱瘓側。在患者上肢背面中點，檢測人員用左手拇指及余下四指將皮及以下部位掀起至褶皺。通常要2～3 s后再次讀數，測定3次取均值。現在國內還不按此項標準的水平參照，常以日本的標準為參照。三頭肌皮褶厚度的標準值：男性為12.5 mm，女性為16.5 mm。如在標準值的80%～90%為輕度營養不良，60%～79%為中度營養不良，<60%為重度營養不良，TSF可反映體內脂肪組織的貯備情況。③上臂肌肉周徑(MAMC)：用軟的皮尺測定非損傷側中臂周徑即上肢中部圍長(cm)，并算出上肢肌肉=上肢周徑-TSF×0.314，常規值為20.83～25.45 cm，<20.83 cm即為發生營養不良。MAMC可以反映肌蛋白儲存和消耗情況，也可間接反映機體營養不良情況。

1.7血液指標的測定 血液指標測定的基本操作步驟如下：(1)根據試劑盒說明書，利用不同濃度的標準液進行抗體抗原反應，制作標準曲線；(2)在酶聯免疫吸附試驗(ELISA)板上各設置對照孔(對照孔不加樣本及酶標劑，其他各步做法一樣)、待測孔。在酶標板上待測樣本孔中先加緩釋液，之后加入待測樣本。將其加到酶標板孔底層，不觸碰側壁，緩慢搖晃混勻。(3)用封板膜封板放到37℃孵育，緩慢撕掉封板膜，棄去上清甩干，每個孔添滿洗液，靜置30 s后棄去，這樣進行5次，干燥。(4)加反應劑，每孔添加反應劑，對照孔除外。溫育，洗滌。(5)每孔先加入比色劑，輕微混勻，注意遮蔽光線，每孔滴加終止液(這時藍色立轉黃色)，用對照孔調零，450 nm依序測量每孔的吸光值(OD值)。

1.8統計方法 采用SPSS16.0軟件進行χ2檢驗和Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1入院時不同營養類型的發生率 營養不良病例數14例(24.56%)。經過調查，蛋白質營養不良、熱量-蛋白營養不良和混合營養不良的病例數分別是3例(21.43%)、10例(71.43%)、1例(7.14%)。熱量-蛋白營養不良發病率顯著高于蛋白質營養不良和混合類營養不良(P<0.05)。

2.2不同因素與腦卒中并發肺炎的單因素分析 吸煙、糖尿病史、腦出血面積、腦梗死體積、營養不良是腦卒中并發肺炎的影響因素(P<0.05，P<0.01)。見表1。

2.3多因素Logistic分析 將單因素分析中有統計學意義的因素進行Logistic回歸分析，結果顯示吸煙與否、腦梗死體積、腦出血面積、糖尿病史、營養不良是腦卒中并發肺炎的影響因素。見表2。

2.4不同營養類型與腦卒中并發肺炎的相關性分析 在所有腦卒中并發肺炎患者中，在本研究觀察的2 w之內其發病時間檢測到的營養不良患者病例為19例，其中蛋白營養不良患者4例(21.05%)，熱量-蛋白相關患者14例(73.68%)，混合1例(5.26%)。熱量-蛋白營養不良是誘發急性腦梗死并發肺炎的一大誘因。

表1 不同因素與腦卒中并發肺炎的單因素分析結果〔n(%)〕

表2 多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

腦卒中病人伴有營養不良，致使機體的免疫功能減退，使得對細菌與病原體的抵抗力降低及耐藥性增強，從而并發肺炎的概率增加；或者營養不良致使病人的消化能力減退，胃腸黏膜萎縮，使得腸道細菌大量的滋生，繼而致使肺部發生感染〔10〕。絕大多數的腦卒中患者會出現營養不良，且患者的營養狀況與腦卒中并發癥的發生關系密切，營養支持治療在預防腦卒中并發相關性肺炎中起著極為重要的作用。

老年人發生腦卒中后，其營養狀況均有所下降，一段時間后病人就處于營養不良的狀態了，腦卒中患者活動能力有限，不能進行大幅度的運動，神經功能也受到影響，隨著住院時間的延長，機體處于一種入不敷出的狀態，就會使病人產生營養不良〔11〕。吸煙是腦卒中并發肺炎的獨立預測因素，吸煙和糖尿病的人群存在免疫功能退化，體液免疫及細胞免疫功能均降低，腦梗死急性期應激能力下降、內環境及下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能紊亂，使機體對細菌的易感性增加，進而增加肺炎發生的風險，慢性阻塞性肺疾病患者氣道機械屏障功能退化，支氣管彈性降低、黏膜纖毛擺動能力也發生不同程度的減弱，致使清除肺部及氣管內分泌物的能力減弱、咳嗽反射敏感度下降，從而使得并發肺炎的概率增加。

本研究結果表明，熱量-蛋白營養不良是營養不良引發其發生的最大影響因素，是臨床上最常見的營養不良類。盡管蛋白類和混合類營養不良原因的影響能力低于熱量-蛋白質類，但是二者仍然是誘發腦卒中肺炎的重要原因。尤其是混合型主要是由長時間的慢性營養不良使然。因此，對于腦卒中患者，應該給予足夠的營養關注，可以降低患者腦卒中并發肺炎的發生概率。