血栓抽吸聯合冠狀動脈內應用重組人尿激酶原對存在血栓負荷的急性ST段抬高型心肌梗死患者近期預后與安全性的影響

楊文 劉潔云 秦雷 李慧娟 李璟華

(開封市中心醫院心內科，河南 開封 475000)

早期、快速的開通相關梗死動脈是治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的關鍵，目的是縮短心肌細胞缺血時間，恢復有效心肌水平再灌注。急診經皮冠狀動脈介入(PCI)治療作為再灌注治療的主要方法，STEMI患者受益明顯優于靜脈溶栓治療〔1〕。但是STEMI往往伴隨高血栓負荷，急診PCI術中無復流或慢血流的發生率高，從而影響心肌缺血再灌注，增加各種并發癥的發生率〔2，3〕。Kauls〔4〕指出心肌無復流及灌注不良是急診PCI術后患者預后的獨立危險因素。因此對于STEMI患者若存在血栓負荷時，急診PCI術中如何減少無復流或慢血流的發生是當前STEMI診治中面臨的主要問題之一，本研究探討血栓抽吸后聯合應用冠狀動狀動脈內溶栓藥物對存在血栓負荷的STEMI患者急診PCI術中無復流、短期預后及安全性的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年8月至2019年3月于開封市中心醫院行急診PCI并且術中評判存在血栓負荷的STEMI患者86例。依據隨機數字表法分為觀察組42例，男29例，女13例，平均年齡(61.26±8.76)歲。對照組44例，男32例，女12例，平均年齡(63.98±7.79)歲。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：①STEMI診斷符合中國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南(2015)》中的STEMI診斷標準〔5〕；②血栓負荷評判依據《冠狀動脈血栓抽吸臨床應用專家共識》〔6〕：完全性血栓閉塞病變在導絲通過后進行TIMI血栓分級(TTG)，TTG 2～5級定義為存在血栓負荷。排除標準：①術前接受溶栓治療行補救PCI者；②急性非ST段抬高性心肌梗死、繼發性心肌梗死、PCI或冠狀動脈搭橋相關性心肌梗死患者；③心肺復蘇后或嚴重血流動力學不穩定、心源性休克者；④急診PCI術中提示TTG<2級或TTG 2～5級但嚴重扭曲、鈣化等不適合血栓抽吸者；⑤既往腦血管病病史；⑥已知嚴重肝腎功能不全或活動性感染者；⑦合并活動性消化性潰瘍或其他活動性出血性疾病者；⑧合并凝血功能異常和(或)血小板減少癥病史或血紅蛋白≤80 g/L的貧血患者；⑨已知對阿司匹林、替格瑞洛、肝素、尿激酶等過敏者；⑩不能或不愿意遵守方案要求者。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患者及家屬知情并簽署知情同意書。

表1 兩組一般臨床資料比較〔n(%)〕

1.2研究方法 急診PCI手術過程：所有患者急診PCI術前嚼服阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林，拜耳醫藥保健有限公司，批號：BJ43973)300 mg，頓服替格瑞洛(倍林達，阿斯利康制藥有限公司，批號：1805233)180mg。術前常規橈動脈穿刺，鞘管內應用普通肝素(江蘇萬邦生物醫藥股份有限公司，批號51504102)100 U/kg，每隔1 h加用肝素1 000 IU，術中常規監測激活全血凝固時間(ACT)維持在250～350 s。冠狀動脈造影及PCI操作過程在德國西門子數字減影機完成，以標準Judkins法進行冠狀動脈動脈造影檢查。冠狀動脈造影確定梗死相關血管并存在血栓負荷，僅對梗死相關血管行急診PCI術。對照組：指引導絲穿過閉塞病變后，應用EXPORTAP血管內抽吸導管(Medtronic，美國，批號：0009586790)行血栓抽吸：抽吸導管維持最大負壓狀態，沿指引導絲推送至血栓近端開始反復抽吸。觀察組：與對照組相同的血栓抽吸方法行血栓抽吸后，經抽吸導管在罪犯血管閉塞段局部緩慢注射(8～10 min)重組人尿激酶原(普佑克，上海天士力藥業有限公司，批號20180603)20 mg。兩組經以上處理后均冠狀動脈內應用硝酸甘油50～100 μg再次造影，若殘余狹窄>75%行球囊擴張及支架植入，若殘余狹窄<75%，不行支架植入。術后兩組均給予拜阿司匹林100 mg每日1次、替格瑞洛90 mg每日2次口服，無禁忌情況下均服用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物、β受體阻滯劑、阿托伐他汀。兩組冠狀動脈造影情況、疾病危險分層及術后用藥比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組冠狀動脈造影及危險分層、術后用藥情況

1.3觀察指標 TIMI血流分級、校正的TIMI血流幀數：由兩名未知情的醫院心臟病介入專家評估。校正的TIMI幀數(cTFC)采集速度為30幀/s〔7〕。

ST段回降百分比：所有患者急診PCI術前與術后2 h行心電圖檢查，梗死相關導聯ST段抬高總和的差值比術前心電圖中梗死相關導聯ST段抬高總和定義為ST段回降百分比。ST段回降百分比﹤30%，30%～70%，>70%分別定義為無ST段回降、部分ST段回降、完全ST段回降。

N末端B型利鈉肽(NT-proBNP)測定：分別于急診PCI術后24 h及術后第7天采肘靜脈血5 ml，立即以2 500 r/min 連續兩次離心5 min，分離血清后采用電化學發光免疫分析法在i2000化學發光儀檢測(美國 Abbott公司)。1 w內主要心血管不良事件(MACE)：包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中、支架內血栓、心力衰竭。出血并發癥：根據出血學術研究會2011年定義的TIMI出血標準〔8〕。

1.4統計學處理 采用SPSS15.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確檢驗。

2 結 果

2.1兩組PCI術前、術后TIMI血流分級及cTFC幀數比較 兩組PCI術前冠狀動脈造影提示TIMI血流分級及cTFC幀數比較差異無統計學意義(P>0.05)，但PCI術后TIMI血流分級兩組差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組cTFC明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.2兩組PCI術后觀察指標水平比較 PCI術后2 h ST段回降程度及術后24 h及術后第7天血清NT-proBNP 水平比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，且觀察組各項指標均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組PCI術前、術后TIMI血流分級及cTFC幀數比較(n)

表4 兩組PCI術后觀察指標水平比較

2.3兩組MACE比較 PCI術后1 w內兩組均無腦卒中發生，觀察組有1例患者出現非致死性心肌梗死，經造影證實為支架內血栓，積極處理后好轉。2例出現心力衰竭，經積極糾正后好轉。對照組有1例患者出現非致死性心肌梗死，經造影證實為支架內血栓，積極處理后好轉，3例患者出現心力衰竭，給予積極治療1例死亡，余好轉。兩組MACE比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組MACE比較〔n(%)〕

2.4兩組出血事件比較 兩組均未發生大出血事件，在小出血、微出血事件(包括咳痰中帶血、黑便、小便帶血、嘔血、穿刺部位局部血腫、齒齦出血等)的發生率上，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組出血事件比較〔n(%)〕

3 討 論

急診PCI術能夠明顯降低STEMI患者的MACE事件〔9〕，是現階段急性STEMI患者最佳的治療策略。但仍有部分接受急診PCI治療的STEMI患者在開通梗死相關血管后，心肌水平卻不能獲得完全再灌注，稱為“慢血流或無復流”。有研究顯示約60%的STEMI的患者接受急診PCI治療后發生無復流〔10〕。急診PCI患者伴隨血栓負荷時，無復流發生率較高，可能與術中斑塊或血栓脫落至血管遠端引起微循環堵塞〔11〕。無復流可能增加STEMI患者發生室速、室顫等惡性心律失常；梗死面積擴大，左心室射血分數下降，引發心肌梗死后心力衰竭、心臟破裂、猝死等，直接影響患者的近遠期預后。因此無復流現象應該在急診PCI術中盡早預防，特別是對于存在血栓負荷的STEMI患者。目前預防方法主要有血栓抽吸或冠狀動脈內給藥，但效果存在爭議并缺乏對比研究。關于血栓抽吸的研究，Vlaar等〔12〕認為對于STEMI患者急診PCI期間行血栓抽吸能夠改善術后1年的臨床療效，然而此后的Ole等〔13〕及Jolly等〔14〕認為，與傳統的急診PCI相比，急診PCI期間常規血栓抽吸不能降低MACE，卻增加30 d內腦卒中發生可能。其原因可能與術者的操作技巧、血栓抽吸不充分等有關，并且存在血栓負荷時行血栓抽吸可能有部分微血栓脫落至遠端，從而影響心肌細胞再灌注可能。有關冠狀動脈內給藥研究，早期Sezer等〔15〕指出急診PCI術后即刻冠狀動脈內注射低劑量鏈激酶能夠減小梗死面積并改善左心功能。另有報道冠狀動脈內注射替羅非班和尿激酶均可改善行PCI術患者的心肌血流灌注，但是否改善心肌微循環灌注及長期預后目前尚存爭議〔16〕。重組人尿激酶原可與血管內血栓特異性結合，進而激活尿激酶原活性并使血栓纖維蛋白部分溶解，溶解產物又與藥物發生級聯放大反應，提高藥物療效。有研究在梗死血管遠端應用重組人尿激酶原可減少無復流的發生〔17〕。但是以上研究均未針對高血栓負荷患者。

本研究結果提示血栓抽吸聯合局部應用重組尿激酶原能夠更好改善STEMI的微循環灌注，減少慢血流、無復流的發生。可能與重組尿激酶原局部作用于閉塞段，溶解局部血栓，進一步減輕血栓負荷，從而改善遠端微循環，提高心肌水平再灌注。