基層醫院臨床藥學發展困境與突破方向思考*

楊 波，張良明，劉 基，胡 磊，陳彥清，袁曉燕

(攀枝花市中心醫院,四川 攀枝花 617067)

隨著社會經濟的快速發展及物質生活的極大豐富，人們對健康的需求日漸增大。藥品不良反應(ADR)的不斷發生，使得合理用藥問題獲得了更多社會關注。在此背景下，以合理用藥為核心的臨床藥學學科與臨床藥師職業應運而生。臨床藥學是以提高用藥質量為目的，探索藥物與機體、疾病相互關系，研究和實踐藥物臨床合理應用方法的綜合性應用技術學科。該學科的基本任務是提供藥學服務，促進合理用藥[1]。臨床藥師是以系統臨床藥學專業知識為基礎，熟悉藥物性能與應用，了解疾病治療要求和特點，參與藥物治療方案制訂、實施與評價的專業技術人員[2]。

臨床藥學起源于美國，1948年美國藥學院校聯合會提出以合理用藥為核心的臨床藥學體制和設立臨床藥師崗位的建議[3]。1990年，美國的專家提出藥學服務的新模式——藥學監護，闡明以藥物為中心的傳統醫院藥學工作模式向以患者為中心的藥學服務模式的轉變。美國藥學教育委員會通過了藥學博士專業教育實施程序認證標準指南，規定從2000年6月1日起，全面實施藥學博士教育，6年制的藥學博士教育成為美國藥學教育的主流[4]。在英國，臨床藥學的開展與國民醫療保障體制和報銷制度結合緊密。1978年，英國第一個臨床藥學碩士培訓班在Manchester創立[5]。2005年的一份調查顯示，英國國家保健服務系統管轄的公立醫院中，94%的醫院提供臨床藥學服務，對所有的病房進行藥師查房的醫院占2/3，大多數醫院許可藥師對處方中藥物的名稱、計量、用藥途徑進行修改而不需事前與處方者聯系[6]。日本于1962年引入美國藥物信息服務理念。

我國臨床藥學萌芽于20世紀60年代初，1989年的原華西醫科大學藥學院(今四川大學華西藥學院)率先在國內辦臨床藥學本科專業，培養正規的臨床藥師。2004年，四川大學華西藥學院開始了臨床藥學專業碩士與博士學位研究生教育。截至目前，我國已經形成了以中華醫學會和中國醫師協會為陣營的臨床藥師培養體系。經過正規培訓的臨床藥師數量在逐年增加。雖然目前我國的臨床藥學服務在大型三甲醫院取得了長足發展，但基層醫院，尤其是偏遠地區的基層醫院，其臨床藥學發展基本為空白。本文對我國基層醫院臨床藥學發展現狀和困境進行闡述，并有針對性地提出建議和思考，為臨床藥學工作實踐者提供參考。

1 基層醫院臨床藥學發展現狀

基層醫院是我國服務基層患者最多、最近的醫療機構，在患者救治方面起著不可替代的作用。基層醫院的藥學服務能力改善是改變中國藥學服務面貌的關鍵。由于各種原因，基層醫院的藥學發展緩慢，藥學服務簡單，困境較多。基層醫院的藥學服務主要表現在藥品保障供應方面，如藥品調劑、藥品儲存，主要滿足基層醫院患者的藥物供給[8]。另一方面，基層醫院由于藥學人才結構簡單，主要為部分本專科學歷的藥學人員和臨床調崗的護士，且人員有限，這限制了基層醫院的藥學服務。大部分基層醫院未開展靜脈用藥集中調配(PIVAS)和臨床藥學服務[9]。2002年，我國頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》中提出，藥學部門要建立以患者為中心的藥學監護工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床藥物診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫療質量，并明確要求逐步建立臨床藥師制，要求二級醫院配備3名以上臨床藥師。由于種種原因，基層醫院的臨床藥學服務流于形式。

2 導致基層醫院臨床藥學發展困境的內外因素

造成目前基層醫院藥學服務困境的原因可分為內部因素和外部因素，其中內部因素主要指基層醫院臨床藥師本身和醫院軟硬件條件，如人才缺乏、醫院硬件軟件不足、領導不重視等；外部因素主要指國家頂層設計和社會層面對臨床藥師的立法和資金投入等方面[10]，如缺乏國家頂層設計和立法不完善、臨床藥師培養周期短、資金投入不足、合理用藥宣傳力度不夠等。

2.1內部因素

2.1.1高素質藥學人員缺乏 藥學人員配置不足，尤其是高素質的藥學人員，大大限制了基層醫院藥學的多學科發展。傳統醫院藥學發展模式認為，藥師的主要作用是按照醫生的處方發藥、配藥，管好庫房、藥房等相關工作。同時，由于操作簡單，高素質藥學人員不愿從事此類工作。雖然部分基層醫院招聘了藥學本科和研究生，但由于受傳統模式的影響[11]，基層醫院的藥學人員對自身的定位不清晰，導致藥學工作仍是以藥品為中心，或簡單開展一些制劑制備、處方篩選、藥品檢驗等。

另一方面，由于基層醫院藥學人員自身臨床基礎差、循證藥學思維缺乏、理論與臨床脫軌、文獻指南查閱能差、知識結構單一、個人意識不夠等，限制了其深入臨床工作的興趣。因此，引入高素質的藥學人才，如知名醫科院校的藥學本科或研究生，對于開展好臨床藥學工作至關重要。

2.1.2醫院硬件軟件條件有限 醫院硬、軟件的缺乏也會阻礙臨床藥學在基層醫院的發展。例如，臨床藥師如果缺乏鑒別感染所需的藥敏試驗、二代測序等技術，就無法分析藥物治療結果的優劣，從而無法給醫生提供可靠的藥物調整建議[12]。另外，基本醫院一般缺少文獻查閱渠道，不能提供有效的循證藥學證據。部分基層醫院條件極差，連基本的電腦也配備不了，臨床藥師對醫學知識的獲取主要靠書本，導致知識更新慢、工作效率低下，不能及時對臨床醫師提出的問題進行解答。因此，硬件和軟件上的缺乏是導致基層醫院臨床藥學發展受阻的重要因素。

2.1.3領導對臨床藥學不重視 基層醫院藥學分管院領導和藥劑科主任缺乏藥學服務意識和認知。基層醫院領導普遍認為，藥學人員就是單純地給患者提供藥品保障供給，而忽略了患者和醫生對臨床藥師藥學知識的需求和幫助。此外，基層醫院藥學工種分工不明，這也在很大程度上阻礙了基層醫院臨床藥師的發展[13]。如果能將調劑藥師、制劑室藥師、PIVAS藥師、藥事管理藥師、科研藥師(如實驗室藥師)與臨床藥師進行區分，各司其職，從時間和工作環境上保證臨床藥師的專業性和可成長性，使臨床藥師全面融入臨床，掌握更多的臨床知識和藥學知識，攜手臨床醫師和輔助檢查科室，共同為患者提供臨床藥物治療服務。這樣才能真正實現臨床藥師的價值，贏得臨床醫護和患者的尊重。

2.2外部因素

2.2.1國家頂層設計和立法不完善 目前，我國藥師尚未立法，醫療衛生單位的補償機制仍不健全。絕大多數醫院長期以來只能靠藥品收入作為主要收入來源和補償渠道，“以藥養醫”慣性影響至今。我國臨床藥學服務尚無收費制度，醫院為了考慮效益和生存，往往忽視臨床藥學。另一方面，我國缺乏完善的監管制度，無相關的監管制度保障基層醫院臨床藥學服務的開展。在《職業醫師法》及《藥品管理法》中，對藥師的作用范圍進行了限制，規定其只能在法律許可的范圍內工作，明確規定了藥師的職權范圍及責任分工等內容，規定其沒有更改處方的權利，因而為臨床藥學工作的開展帶來了不便。同時，由于沒有立法，基層醫院臨床藥學僅流于形式[14]。長此以往，在臨床工作的臨床藥師會遇到尷尬的處境，漸漸散失了對臨床藥學的興趣和執業自豪感。

2.2.2臨床藥師培養周期短 臨床藥學服務是一門以藥學、臨床醫學、檢驗學，倫理學、經濟學、生物學、化學等多學科交叉融合的綜合性學科，其重點是以患者為中心，臨床藥師直接服務于臨床患者，解決臨床患者和臨床醫師與藥物治療相關的問題。如果沒有系統全面的臨床藥師培養體系及長期的知識規范化培訓，僅僅是短時間的見習，基層醫院的臨床藥師并不具備開展臨床藥學服務的相關能力和技術，便不能協助臨床醫師做好藥物治療工作和規避藥物不良事件[13]。由于基層醫院的藥師缺乏完整的學校內培訓和工作后的規范化培訓，因此不具備臨床藥學服務能力，最終成為藥品的搬運工。

2.2.3臨床藥學發展資金投入不足 國家和社會組織對基層醫院臨床藥師的培養投入嚴重不足，導致基層醫院臨床藥師成長相對緩慢。臨床藥師外出交流學習機會少，藥學服務專業技能欠缺。同時，由于臨床藥師缺少相應的績效考核辦法和激勵措施，降低了其臨床工作的積極性。另一方面，由于社會和醫院資源配置的不合理，導致基層醫院的臨床藥師沒有良好的執業空間。大多數基層醫院僅僅有一個狹小的臨床藥學辦公室，在病區無辦公場地，醫生藥師溝通成本高，漸漸使得臨床藥師產生退縮情緒。

因此，一定量的臨床藥學資金投入，能改善臨床藥師的工作環境，加大臨床藥學資源的配置，以及加強基層醫院臨床藥師與沿海大城市醫院臨床藥師之間的聯系，加強學術交流，有助于基層醫院臨床藥師水平的提升，并促使其加入多學科聯合診療(MDT)，切實提升醫院的診療水平[15]。

2.2.4合理用藥宣傳力度不夠 世界衛生組織于1985年在內羅畢召開的合理用藥專家會議上把合理用藥定義為：“要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要，藥物的劑量符合他們個體需要，療程足夠，藥價對患者及其社區最為低廉。”[16]目前，比較公認的合理用藥包含安全、有效、經濟與適當這4個基本要素。2013年12月10日，國家衛生健康委員會召開例行新聞發布會，發布了合理用藥核心信息：(1)合理用藥是指安全、有效、經濟地使用藥物。優先使用基本藥物是合理用藥的重要措施。(2)用藥要遵循能不用就不用，能少用就不多用，能口服不肌內注射，能肌內注射不輸液的原則。(3)購買藥品注意區分處方藥和非處方藥，處方藥必須憑執業醫師處方購買。(4)閱讀藥品說明書是正確用藥的前提，特別要注意藥物的禁忌證、慎用、不良反應和藥物間的相互作用等事項。(5)處方藥要嚴格遵醫囑，切勿擅自使用。特別是抗菌藥物和激素類藥物，不能自行調整用量或停用。(6)任何藥物都有不良反應，非處方藥長期、大量使用也會導致不良后果。(7)孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌證。對于兒童、老人和有肝臟、腎臟等方面疾病的患者，用藥應當謹慎。用藥后要注意觀察，從事駕駛、高空作業等特殊職業者要注意藥物對工作的影響。(8)藥品存放要科學、妥善，防止因存放不當導致藥物變質或失效。(9)接種疫苗是預防一些傳染病最有效、最經濟的措施，國家免費提供一類疫苗。(10)保健食品不能替代藥品。目前，我國基層醫院臨床藥學發展緩慢的根本原因之一，就是臨床藥師沒有肩負起合理用藥宣傳的責任，缺少舉辦一系列的宣傳活動，從而使得社會對藥師的認識只停留在藥物的發放方面。

3 建 議

3.1推動國家對藥師的立法 國家政府及相關衛生行政部門需要真正了解基層醫院臨床藥學實際的發展情況，修正、補充其在臨床藥學領域中的不合理文件和法律法規，完善醫院藥事管理組織架構，完善醫療監管制度，制定并出臺相關的制度和策略，明確規定臨床藥師工作的責任、編制、權利及義務，建立臨床藥師制度。當臨床藥師在實際工作中遇到問題時，能夠用相關的法律法規去解決難題，且能夠找到工作的重心。同時，加強臨床藥師的績效考核，增強臨床藥師工作積極性。

3.2加強國家和社會對基層醫院臨床藥學發展的重視和資金投入 基層醫院需要加強對臨床藥學工作的重視，并對臨床藥師的工作提供積極的政策和資金支持。基層醫院應該將合理用藥放在醫院發展的重要位置，通過增強臨床藥師的責任和義務來推動臨床藥學學科的發展。建議由院領導作為合理用藥的負責人，臨床藥師作為合理用藥的監管者和技術支持者。制定嚴格的臨床藥學工作制度，并完善臨床藥學藥師的績效考核，為藥師提供公平的評先評優資格，明確藥師在醫院的地位和價值。通過行政力量為藥師提供有效的臨床工作支持。

臨床藥師的工作離不開醫院的綜合診療能力，因此，基層醫院應該不斷完善自身的硬件和軟件，加大輔助科室的建設和發展。同時，基層醫院應給臨床藥師提供工作必備的辦公場所、電腦、文獻查閱數據權限等。鼓勵社會資金或院內資金支持臨床藥師外出培訓，保證臨床藥師能不定期的到院外大型知名三甲醫院學習進修，參加一些臨床藥學的學術會議，從而增強其工作能力，使其保持最新的知識和技能。同時，加強個體化藥學服務的資金投入和重視，如臨床上一些不良反應作用較多、治療指數偏低、血藥濃度較高的藥物，可以對其開展血藥濃度監測。

3.3加強臨床藥師自身修煉 臨床藥師是一個專業技術很強的群體，其不僅為患者提供用藥咨詢建議和藥學監護，還為醫生提供用藥方案調整建議。一個合格的專科臨床藥師，不僅需要擁有扎實的藥學和臨床醫學基本功，更需要認識到患者疾病的特殊性，特別是對于老年人、嬰幼兒、妊娠期婦女及肝、腎功能不全患者。臨床藥師需要根據個體化情況，給醫生提出個體化的建議。這對藥師自身能力要求極高，需要藥師對指南和規范進行查閱，尋找證據，以循證藥學的方法來解答醫生和患者的用藥疑惑，指導醫生和患者的合理用藥。因此，基層醫院臨床藥師需要加強自身學習，虛心向臨床醫師學習臨床知識，全方位掌握常見藥物知識，同時能了解新藥研發的進展。

此外，臨床藥師還應樹立臨床藥學服務的觀念和意識，以提高藥物治療的安全性、有效性、依從性和經濟性。周全細致和精心計算的藥學服務有利于醫患溝通，對幫助患者樹立戰勝疾病的決心具有重要意義。

3.4加大對臨床藥師和合理用藥的宣傳力度 合理用藥宣傳是基層醫院開展臨床藥學服務的重要內容，也是最有效的內容，受益者是廣大患者。合理用藥的宣傳能讓患者正確合理使用藥物，早日康復，也能讓健康者預防疾病。臨床藥師是藥物的專家，對藥物的藥理特性、藥物性質、藥物適應證及不良反應等具有清晰的了解。因此，藥師充分發揮自身才能，積極宣傳合理用藥內容，可提高患者對藥物的正確認識。例如，很多患者普遍認為感冒就得服用抗菌藥物，但是大多數感冒并非是細菌引起的，而是由流感病毒引起，因此服用抗生素并不能獲得預期效果。合理用藥的宣傳可讓患者真正從臨床藥師處獲取健康收益，這不僅是讓社會大眾認識臨床藥師的重要途徑，還是臨床藥師發揮價值的重要基石。

4 小 結

目前，基層醫院開展臨床藥學服務工作面臨諸多困境和難處，如基層醫院臨床藥師本身能力不足、醫院軟硬件配備缺乏及社會宣傳力度不足等。因此，基層醫院需要從人才引進、加強藥師自身修煉、加強宣傳力度等方面去改善臨床藥師的發展現狀。同時，呼吁國家衛生部門結合基層醫院臨床藥學的實際發制定相關法律法規，支持臨床藥師開展工作。未來在國家政府部門、醫院領導、醫護人員及臨床藥師自身努力下，基層醫院臨床藥學發展會越來越好。