BIRADS分類、超聲彈性成像及超聲造影鑒別診斷乳腺腫塊的價值

吳秀平，張 慭，胡瀚中

(遵義醫科大學附屬醫院超聲科，貴州 遵義 563003)

近年來，我國乳腺癌發病率逐年增長，且發病年齡年輕化，乳腺癌的早期診斷對患者治療方式的選擇和預后具有重要的臨床意義。超聲是診斷乳腺疾病最常用的影像學方法，美國放射學會推薦的乳腺影像報告和數據系統(BIRADS)分類是目前臨床上常規超聲診斷乳腺病灶的分類標準，超聲彈性成像(UE)已經成熟應用于臨床，對乳腺良、惡性病灶的鑒別診斷具有較好的效能，但這2種方法都有一定的局限性與不足。近年來，超聲造影(CEUS)廣泛運用于臨床，為乳腺腫塊的鑒別診斷提供了新的有效方法。本研究對比分析了BIRADS分類、UE及CEUS鑒別診斷乳腺腫塊良、惡性的準確性，分析了誤、漏診的原因，以期提高乳腺病灶診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年11月在本院住院治療的120例乳腺腫塊患者，其中女118例，男2例；年齡19～74歲，中位年齡42歲；共156個病灶，大小6～150 mm。

1.2儀器與方法 采用GE Logiq E9 超聲診斷儀，具備UE和CEUS功能，常規超聲和UE檢查使用探頭M6-15，頻率6～15 MHz，CEUS使用探頭9 L，頻率9 MHz；檢查時患者取仰臥位，雙手上舉，充分暴露乳房及腋窩，對雙側乳腺及腋窩常規行橫、縱多切面掃查，發現病灶時觀察病灶大小、形態、邊界、部位、內部回聲、鈣化、后方回聲及有無側方聲影等；再切換到彩色多普勒超聲，觀察病灶內血流情況，并對病灶內彩色血流進行頻譜分析，通過觀察病灶的二維特征進行BIRADS分類；切換至UE模式對病灶進行UE檢查，采集病灶彈性圖；然后進行CEUS，造影前患者均需簽署知情同意書，并詢問患者相關的臨床病史及有無過敏史等。選擇病灶血供最豐富切面、最大切面或形態不規則切面進行造影檢查，避開有粗大鈣化伴后方寬大聲影及有明顯液性無回聲區的切面，切換至超聲造影模式，調節深度使病灶周圍留有足夠的正常乳腺組織進行對比，增益以剛能顯示筋膜為宜并保證分段增益的均勻性，造影劑為聲諾維[意大利博萊科(Bracco)公司]，劑量4.8 mL，經肘正中靜脈快速團注后注入5 mL生理鹽水沖管，實時連續記錄乳腺病灶增強情況不少于120 s，前40 s保持探頭不動，40 s后移動探頭觀察病灶不同切面及病灶周圍組織的造影增強情況，錄像儲存于超聲儀器的硬盤中以供分析。診斷標準：BIRADS，基于病灶二維特征進行BIRADS分類，BIRADS≤3類診斷為良性，BIRADS分類大于或等于4類診斷為惡性；UE，以羅葆明等[1]提出的改良5分法進行評分，彈性評分小于或等于3分診斷為良性，彈性評分大于或等于4分診斷為惡性；CEUS，按照《中國超聲造影臨床應用指南》[2]的造影特征定義標準，觀察顯像時病灶的增強程度、增強邊界、增強均勻性、灌注模式、滋養血管及造影后病灶是否擴大(造影后縱徑或橫徑較常規超聲擴大大于3 mm)等指標，并以5分法進行評分[3]，1分：病灶內無造影劑進入；2分：病灶與周邊乳腺組織呈等增強，未見明確腫塊輪廓；3分：病灶呈均勻或不均勻增強，邊界規整，清晰，增強范圍與二維等大；4分：病灶呈均勻或不均勻增強，邊界不規則，增強范圍大于二維；5分：病灶不均勻增強，伴/不伴局部無增強區，周邊可見蟹爪樣增強。CEUS≤3分診斷為良性，≥4分診斷為惡性。

1.3統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，以病理結果作為對照，計算BIRADS分類、UE及CEUS診斷乳腺惡性病變的靈敏度、特異度、準確性，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1手術病理結果 120例(156個病灶)患者中病理診斷為良性36例(72個病灶)，其中乳腺纖維腺瘤26個，增生型乳腺纖維囊性變8個，腺病伴纖維腺瘤形成6個，良性葉狀腫瘤2個，硬化性腺病2個，導管內乳頭狀瘤16個，導管內增生性病變2個，炎癥性病變7個，錯構瘤1個，導管內沉積物2個。病理診斷為惡性84例(84個病灶)，其中浸潤性導管癌66個，乳腺導管內癌7個，Peget病伴導管內癌5個，導管內乳頭瘤伴導管原位癌1個，浸潤性乳頭狀癌1個，浸潤性篩狀癌1個，化生性癌1個，惡性葉狀腫瘤2個。

2.23種檢查方法診斷結果 BIRADS分類診斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度為94.05%(79/84)，特異度為31.94%(23/72)，準確性為65.38%(102/156)。UE診斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度為88.10%(74/84)，特異度為76.39%(55/72)，準確性為82.69%(129/156)。CEUS診斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度為91.67%(77/84)，特異度為86.11%(62/72)，準確性為89.10%(139/156)。CEUS診斷乳腺惡性病灶的準確性高于BIRADS分類及UE，差異有統計學意義(χ2=28.36，P<0.05)。

3 討 論

ACR提出的BIRADS分類規范了臨床對乳腺結節的管理及超聲診斷的標準化，有利于臨床醫師與超聲醫師之間及多個影像學科之間的交流和溝通，有助于提高乳腺癌的早期發現。BIRADS分類是基于二維超聲特征進行分類，由于乳腺良、惡性病灶的二維超聲特征有一定的交叉，導致BIRADS分類對乳腺良、惡性病灶的鑒別診斷具有一定的局限性，特別是BIRADS 4類結節惡性率為2%～95%，跨度較大，導致靈敏度高，而特異度較低，還可能將聲像圖表現為邊界相對清楚的導管內癌、髓樣癌及包裹性乳頭狀癌等惡性病灶誤判為良性導致誤診。

UE作為乳腺超聲檢查的新技術現已成熟地運用于臨床，以往研究表明，UE對乳腺腫塊具有較高的診斷效能[4-7]。UE能提供病灶的硬度信息，對二維超聲、多普勒超聲檢查陰性或難以定性的乳腺惡性病灶能做出正確判斷，但仍然會出現假陰性或假陽性結果[8]。

乳腺腫瘤血管與腫瘤的生長及生物學活動密切相關，由于良、惡性腫瘤生長方式不同，兩者的血流供應也不同，惡性腫瘤血管缺乏正常的樹狀分子結構，大多數走行迂曲，管徑粗細不等，從腫瘤的四周向內部穿透，常可以看見血管環、動靜脈瘺等，而良性腫瘤血管大多數走行規則，多分布于病灶周邊[9]。CEUS是一種純血池造影，可檢出直徑小于100 μm的微血管[10]。因此，CEUS可提供乳腺腫塊的微血管灌注信息，顯示腫瘤供養血管的形態、走行、分布及整個腫瘤內部微血管情況，并且超聲造影所顯示的乳腺腫瘤微血管與其病理檢查的微血管密度具有良好的相關性[9]。因此，CEUS有助于鑒別乳腺病灶的良、惡性。近年來，CEUS已較好地運用于乳腺檢查，以往研究表明,CEUS有助于鑒別診斷乳腺腫塊的良、惡性[11-14]。本研究結果顯示，CEUS診斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度為91.67%，特異度為86.11%，準確性為89.10%，其準確性高于BIRADS分類及UE(P<0.05)。通過對比分析本研究病例3種檢查方法發現，CEUS可較好地彌補BIRAS分類的不足，也可有助于減少UE的假陽性和假陰性，減少誤診，特別是BIRADS 3類的病灶，超聲造影后評分4分或5分診斷為惡性，及時糾正了診斷的錯誤，否則將延誤患者的最佳治療時機。本研究病例中5個BIRADS 3類乳腺病灶，CEUS評分為4分或5分，診斷為惡性，病理證實為乳腺浸潤性導管癌；本研究病例中32個BIRADS 4A類，11個BIRADS 4B類，5個BIRADS 4C類，1個BIRADS 5類乳腺病灶，CEUS評分為3分，診斷為良性，病理證實為乳腺良性病灶；本研究病例中17個乳腺病灶UE評分診斷為惡性，CEUS評分為3分，病理證實為乳腺纖維腺瘤、硬化性腺病及腺病伴纖維腺瘤形成等良性病灶，10個乳腺病灶UE評分為3分，CEUS評分為4分或5分，病理證實為乳腺浸潤性導管癌并部分壞死。

由于乳腺良、惡性病灶的微循環狀態表現出多樣性，如某些炎性病變、導管上皮增生活躍的纖維腺瘤或乳頭狀瘤均具有豐富的血供，與乳腺惡性病灶在微血管狀態上可能會存在重疊，并且不同病理類型乳腺癌具有一些不同的超聲造影增強特征[15]。本研究有10例CEUS假陽性病例，CEUS評分為4分或5分，病理證實為漿細胞性乳腺炎、增生型乳腺纖維囊性變，導管內增生性病變，對于乳腺炎性病灶CEUS假陽性的原因可能為乳腺炎性病灶因內部及周邊炎癥組織增生修復產生大量高通透性的血管組織，造成CEUS表現為快進高增模式[16]；造影后病灶范圍擴大而誤判為惡性病灶，還有一個原因就是對乳腺炎性病灶造影特征缺乏經驗及忽略對患者臨床病史的詳細詢問；對于增生型乳腺纖維囊性變、導管內增生性病變CEUS假陽性的原因可能是該類乳腺良性病灶在疾病發展的不同時期可能伴有高微血管密度(MVD)，導致造影后灌注范圍擴大而造成誤判。本研究有7例CEUS假陰性病例，CEUS評分小于或等于3分，病理證實為乳腺導管內癌3個，Paget病伴導管內癌2個，導管內乳頭瘤伴導管原位癌1個，高級別導管內癌1個；另外，導管內癌的乳腺病灶CEUS評分為4分或5分。因此，對于導管內癌的CEUS特點需要對更大樣本量的患者進行觀察和總結才能積累更多的經驗。CEUS在臨床使用過程中也存在一定的局限性，如對于過大或過小乳腺病灶、病灶內強回聲光團后方伴寬大聲影等均可能會導致CEUS圖像觀察不滿意，CEUS圖像判讀可能存在一定的主觀性，不能同時觀察多個結節，對于多發性單側或雙側乳腺病灶患者造影目標結節的選擇存在一定的主觀性。

綜上所述，CEUS可有效提高乳腺病灶超聲診斷的準確性，但仍存在一定的假陽性和假陰性。在乳腺病灶的良、惡性鑒別診斷中應進行多模態超聲檢查，綜合分析方能最大限度地減少誤診。