艱難梭菌導致的重度偽膜性腸炎1 例

劉俊楓， 李 剛， 王 文， 殷國民， 程振娜， 賈 偉

（1.寧夏醫科大學臨床醫學院，銀川 750001； 2.寧夏醫科大學總醫院醫學實驗中心，銀川 750004；

3.山東醫學高等專科學校，臨沂 276000）

1 病歷資料

1.1 主要病史

患者女性，77 歲，主因“摔傷至右下肢疼痛伴活動障礙9 d，發熱伴稀便5 d”于2019 年8 月18 日入院。患者9 d 前突發暈倒后摔傷致右下肢疼痛，伴右下肢活動障礙，就診于當地醫院查右股骨正側位片示：右股骨頸骨折。5 d 前出現發熱，最高體溫38.5 ℃，伴腹痛及排便次數增多，為糊樣稀便，便中無帶血及帶膿。全腹CT 示：乙狀結腸腸壁廣泛增厚、水腫，炎性病變可能性大。當地醫院予“左氧氟沙星”抗感染、補液等治療后體溫逐漸恢復正常，但仍間斷解有稀便。以“腸道感染與右股骨頸骨折（Garden1 型）”收住我院急診科。

1.2 專科查體

T：37.7℃，BP：132/63 mmHg。腹部平軟，下腹部壓痛陽性，余腹無壓痛及反跳痛，余未見明顯異常。

1.3 輔助檢查

血常規示白細胞計數9.44×10-9/L，中性粒細胞百分比68.9%，血紅蛋白106.0 g·L-1。生化常規示血鉀4.50 mmol·L-1，血鈉137.4 mmol·L-1，白蛋白31.2 g·L-1。糞便常規示稀便，糞便紅細胞0～3個/高倍視野，糞便膿細胞稀布，隱血試驗OB（+）。

1.4 診療過程

急診科依次單用頭孢哌酮他唑巴坦、阿米卡星、頭孢地尼片抗感染，予調節腸道菌群、抑酸、補液等治療，建議行腸鏡檢查，患者拒絕。9 月5日轉入創傷骨科予脫水消腫、患肢功能鍛煉；9月17 日腸鏡下見片狀淺潰瘍（圖1）。9 月25 日全麻下行骨折手術，術后臥床，出現腹瀉不適；10月5 日出現腹痛、高熱，最高達39 ℃，消化內科會診考慮腹腔感染，予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染，腹痛腹脹加重，體溫血象進行性升高。10 月6 日轉入ICU，單用亞胺培南抗感染，積極對癥治療，生命體征平穩。10 月9 日轉回創傷骨科予腸外營養、繼續亞胺培南抗感染，腹瀉不能緩解。10月14 日轉入消化內科，使用亞胺培南第10 天，遂換為哌拉西林舒巴坦治療。10 月15 日完善艱難梭菌（clostridium difficile，CD）檢查，初步鑒定為CD。10 月16 日腸鏡下見廣泛附著黃白色簇落樣分泌物，局部黏膜糜爛，考慮偽膜性腸炎（圖2），請藥劑科會診，遂更換為萬古霉素125 mg QID 口服，聯合甲硝唑片500 mg TID 口服抗感染等治療。10 月25 日體溫、血象、炎性指標及便常規恢復正常，好轉出院。

圖1 9 月17 日腸鏡圖

2 病原菌分析

2019 年10 月15 日接收糞便標本，95%乙醇預處理后接種于CD 選擇性培養基（頭孢西丁-環絲氨酸-果糖瓊脂，CCFA）；厭氧條件下、37℃培養48～72 h 后觀察菌落，革蘭染色鏡檢初步鑒定。采用分子生物學方法進一步鑒定，提取菌株DNA，對16Sr RNA 序列進行擴增，產物由上海生工測序，最終鑒定為CD（圖3）。參照Persson等[1]的方案對CD 菌株的毒素基因（tcdA 和tcdB）、二元毒素基因（cdtA、cdtB）以及CD 鑒定基因［Tpi 和谷氨酸脫氫酶（GDH）基因］進行PCR 擴增檢測。再將產物點樣于1.0%的瓊脂糖凝膠，100 V 電泳30 min，將膠塊置于凝膠成像系統下曝光，觀察有無特異性擴增的條帶（圖4）。結果顯示本病例中糞便培養CD 菌株，毒素基因tcdA、tcdB 為陽性，確認無二元毒素基因cdtA、cdtB。

圖4 CD 毒素基因電泳圖

3 討論

CD 是一種存在人體腸道中的厭氧梭狀芽孢桿菌，為條件致病菌，最早由Hall 在1953 年從嬰兒的糞便中分離得到[2]。當存在宿主（高齡、基礎性疾病、長期住院等）和醫源性（抗菌藥物治療、胃腸道手術、胃飼、抑酸藥的使用等）這兩方面危險因素時[3]，在腸道內定植的CD 產毒株釋放毒素，引發艱難梭菌感染（clostridium difficile infection，CDI），嚴重者導致以發熱、腹瀉為表現的偽膜性腸炎（pseudomembranous colitis，PMC）。抗菌藥物治療是造成CDI 重要的危險因素，風險較高的為克林霉素類、第三代/第四代頭孢菌素類、氟喹諾酮類，而大環內酯類、磺胺類風險較低[4]。CD 產毒株能產生A、B 兩種毒素[5]，A 毒素為腸毒素，可導致腸壁出血壞死，液體蓄積；B 毒素為細胞毒素，可直接損傷腸壁細胞，嚴重的可以造成偽膜性腸炎。在一些CD 產毒株中還檢測到了二元毒素（binary toxin），它有更強的致病性，可以導致更高的死亡率[6]。

該病患系老年女性，因骨折外傷入院，骨折數天后開始反復間斷出現腹瀉癥狀，血常規、生化等檢驗指標示血紅蛋白、白蛋白較低，提示患者輕度貧血，營養體質較差，同時有外傷、反復使用三代頭孢、氨基糖苷類抗生素、使用PPI 制劑等多項CDI 危險因素，尤其是外科全麻術后，致使患者出現腹瀉加重，體溫高達39℃，伴有腹痛等中重度結腸炎癥狀，結合CD 毒素基因回顧分析，該患者感染的CD 能產生A、B 兩種毒素，破壞腸壁細胞。當患者病情危重，轉入ICU，而研究表明ICU 患者由于病情比較危重、基礎疾病相對較多，部分患者需聯合應用抗生素以及有可能長期住院，更有可能增加CDI 的發生風險，甚至暴發流行，這對ICU 患者來說可能是致命的[7]。該病患尤其在使用超廣譜抗生素亞胺培南治療10 d后，對比抗生素使用前，腸鏡出現結腸大量白色偽膜，腸黏膜糜爛的典型PMC 特征變化，故考慮為長期使用廣譜抗菌藥物所致，可能藥物為頭孢哌酮和亞胺培南。根據指南推薦[8]，該患者屬于CD 重度感染，使用甲硝唑片500 mg TID 聯合萬古霉素125 mg QID 口服治療10 d 后復查糞便常規無明顯異常。

目前CDI 的實驗室檢測方法較多，尚無一個敏感性和特異性均較高的方法或策略組合[9]，可以使用CD 鑒定培養基對患者的糞便直接進行厭氧培養、細胞毒性中和實驗、GDH 抗原+酶免疫測定（EIAs）毒素A/B 聯合檢測[10]，但這些檢測方法大多耗時過長，不利于指導臨床診治。本病例通過對CD 16S rRNA 測序鑒定的方法及PCR 法檢測CD 特異性管家基因Tpi 聯合編碼CD 細胞壁上GDH 基因檢測CD 菌株，以及是否具有A、B 毒素基因和對二元毒素基因的確認，這使得對CD 菌株檢出更為迅速，并對其毒力進行評判，這對指導臨床治療十分重要。但此案例僅是單個病例的總結，需要后續對更多的CD 培養陽性糞便標本進行實驗研究。總之，臨床上當存在長期使用抗生素等CDI 危險因素，又出現間斷腹瀉遷延不愈時，應積極完善CD 相關檢驗、檢查，查找病原菌，而核酸水平快速PCR方法檢測病原菌是一種理想的方法，并及時地應用萬古霉素及甲硝唑等針對性抗菌藥物。