床旁肺超聲B 線計數對慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎病情評估的價值

宋 微， 李媛媛

（1.中國中醫科學院西苑醫院婦科，北京 100091； 2.航空總醫院超聲科，北京 100012）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是臨床常見病及多發病，其病理生理特征主要是呼出氣流持續受限，主要的病理改變為慢性氣道炎癥反應[1]。而COPD 急性加重是指在疾病過程中癥狀短期內急劇加重，這是影響COPD 患者健康的主要疾病狀態，并且是導致患者死亡的獨立危險因素[2]。大多數慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎的發病與呼吸道病毒（流感病毒、鼻病毒等）、細菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等）和支原體感染有關[3]。

COPD 的輔助檢查包括肺功能、血氣分析檢查及X 線攝影，近年來隨著超聲設備分辨率的大幅提高，國內外已有學者[4-8]對肺炎、間質性肺疾病、氣胸等進行了研究報道，研究結果均表明肺超聲B 線的測算可以應用于臨床呼吸困難患者的鑒別診斷，而關于慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎患者病情評估的研究鮮有報道。本文選取慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎并入院的患者73 例作為研究對象，旨在探討床旁肺超聲B 線計數對慢性阻塞性肺疾病急性加重患者病情的評估價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2016 年11 月至2018 年11 月航空總醫院確診為慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎并住院的患者73 例，其中男51 例，女22例，年齡范圍55～93 歲，其中單純急性加重伴肺炎者32 例，合并肺心病者19 例，合并心力衰竭者22 例。

1.2 肺超聲及超聲心動圖檢查

使用Philip CX50 凸陣探頭（探頭發射頻率2～5MHz）和心臟探頭（探頭發射頻率2.5 ～3.5 MHz），雙平面Simpson 法測定左室射血分數。肺部超聲B 線計數標準采用2012 年肺超聲指南[9]：以胸骨旁線、腋前線和腋后線三條縱線將每側肺野分為前胸及側胸部，再以第四肋間水平線將其分為上下兩部分，前胸上下部和側胸上下部依次標記為第1、2、3、4 分區，放置探頭于肋間隙水平，每個分區分別記錄B 線數量（0～10 條），并匯總（0～80 條）。患者入院時皆進行動脈血氣分析以計算氧合指數。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS 17.0 軟件進行分析，對肺部超聲B 線計數和氧合指數、左室射血分數分別進行雙變量Pearson 相關性分析。

2 結果

當慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎時，通常會發生血流動力學肺水腫，富含氣體的肺泡包繞的胸膜下小葉間隔發生水腫或增厚，就會在起自胸膜線的部位產生液氣混合造成的彗星尾樣高回聲偽像，即B 線，見圖1。

對肺部超聲B 線計數與氧合指數、左室射血分數分別進行雙變量相關性分析顯示，肺部超聲B 線計數與氧合指數及左室射血分數均具有負相關性（r=-0.962，P=＜0.001；r=-0.938，P＜0.001）。

圖1 肺超聲B 線（↑：高回聲彗星尾影）

3 討論

COPD 主要累及中央氣道、外周氣道、肺實質和肺血管。在病理改變發生過程中，炎性細胞浸潤中央氣道（包括氣管、支氣管及內徑＞4 mm 的細支氣管）表層上皮，導致黏液分泌腺增大和杯狀細胞增多進而使黏液分泌增加。在外周氣道（內徑＜2 mm 的小支氣管和細支氣管）內，慢性炎癥導致的氣道壁損傷和修復過程反復發生，修復過程中發生氣道壁結構重構、膠原含量增加及瘢痕組織形成，從而造成氣道狹窄，引起固定性氣道阻塞，進而引發肺水腫、肺實變甚至胸腔積液，為超聲顯示胸腔、胸膜及肺結構改變提供了病理學基礎[10]。

相關研究[11]顯示，雖然在對不同肺疾病患者胸廓表面進行掃查所顯示出的不同聲像圖不一定能夠直接反映病灶改變，但均與其病變相關。由于COPD 急性加重患者自身條件往往較差，X線、CT 等影像學檢查不易實施，因此床旁超聲檢查的應用潛能被不斷挖掘[12]。Lichtenstein 等[13]研究發現，根據肺表面與胸膜腔之間的氣-液比，可以判斷病變產生的特定超聲征象。當肺間質水腫時，胸膜下的小葉間隔被肺泡氣體包繞，并且增加了小葉間隔的厚度。而當聲束往返于探頭與肺組織之間時，便形成一種垂直于胸膜線的長的液-氣偽像，即B 線，其判斷標準為起自胸膜線并可隨肺滑動而運動的高回聲彗星尾影。少量B 線偶爾出現在正常人的膈上肺野，當發生血流動力學肺水腫時B 線遍布于肺表面[14]。本研究通過對超聲圖像中出現的B 線進行計數，同臨床血氣分析得出的氧合指數進行雙變量相關性分析研究發現，B 線計數高者氧合指數較低，兩者呈負相關。

COPD 病變會引起肺血管床數量減少，其導致的缺氧又會引起肺動脈痙攣和血管重塑，進一步導致肺動脈高壓、右心室肥厚擴大的出現，最終導致右心功能不全，而長期后負荷增加，又進一步引起左心功能不全，患者表現為全心衰竭。心力衰竭再次加重肺水腫，造成惡性循環[15]。通過對肺超聲B 線計數同左室射血分數進行雙變量相關性分析，本研究也得出了B 線計數高者左室射血分數較低的結果。

綜上所述，由于肺超聲在臨床中應用的依據主要是通過間接的聲像圖表現及液-氣偽像，因此，目前對于門診患者并不作為首選的檢查方法[16]。但是在患者住院期間，肺超聲評估卻是一種可靠的監測肺水腫的工具，尤其是當條件不允許進行其他影像學檢查時，肺超聲可能是僅有的能夠反映病情的輔助工具。因為它具有辨別血流動力學充血狀態的能力，加之肺超聲的簡便易行性，非常適合在短時間內反復對COPD 急性加重合并肺炎患者進行病情評估和治療效果測評等操作，可作為相關疾病患者臨床檢查的擴展。