CAD/CAM 氧化鋯髓超嵌體修復(fù)磨牙根管治療后牙體缺損的臨床效果評(píng)價(jià)

劉方宇， 朱加林，2， 丁存善，2， 許少平，2， 陳 涓，2

（1.泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院口腔門(mén)診部，泰州 225300； 2.泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，泰州 225300）

牙體缺損的范圍、位置、咬合關(guān)系及患者自身對(duì)于修復(fù)的要求將最終決定臨床診療中理想的修復(fù)方式。修復(fù)體設(shè)計(jì)和材料的選擇應(yīng)能替代缺失的牙齒結(jié)構(gòu)，以保證牙齒的功能、邊緣封閉、力學(xué)和美觀特性[1-2]。牙體大范圍缺損或者牙合齦距離較短的患牙，如果進(jìn)行全冠修復(fù)，會(huì)進(jìn)一步磨除健康的牙體組織，而樁道的預(yù)備有增加根折的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。后牙承受的力量較大，自身形態(tài)的因素如楔形牙尖，在受到側(cè)向力時(shí)會(huì)發(fā)生折裂。隨著材料和技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)的修復(fù)理念可更好地應(yīng)用于臨床。髓超嵌體（endo-overlay）由學(xué)者Pissis 于1995 年提出，增加了髓腔固位形態(tài)覆蓋整個(gè)牙尖的超嵌體洞型，以軸壁為宏觀機(jī)械固位，樹(shù)脂粘接劑為微觀機(jī)械固位，對(duì)于大范圍牙體缺損、牙冠短和牙合齦距離短的患牙是一種理想的修復(fù)體。本文利用CAD/CAM 技術(shù)和氧化鋯髓超嵌體修復(fù)后牙殘冠，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2018 年5 月在我院門(mén)診部就診需進(jìn)行根管治療的磨牙牙體缺損患者57 例，其中男30 例，女27 例，共60 顆患牙；年齡20～55 歲，平均年齡（33.57±9.57）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）完善的根管治療且觀察1 周以上；（2）牙合面去齲后有不少于2 個(gè)面的牙體缺損；（3）缺損位于齦上1 mm；（4）牙合齦距離≤4 mm；（5）探診無(wú)牙周袋，無(wú)附著喪失，牙齦無(wú)出血；（6）對(duì)牙合牙為天然牙；（7）患者開(kāi)口度正常，依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)對(duì)牙合牙；（2）對(duì)牙合牙為固定修復(fù)或活動(dòng)修復(fù)；（3）牙周炎活動(dòng)期；（4）有口腔不良習(xí)慣，如緊咬牙、磨牙癥；（5）有口腔不利因素，如食管反流、舍格倫綜合征、暴食癥、厭食癥等；（6）全身健康狀況不理想。

1.2 材料與設(shè)備

Trios 掃描儀（3 Sharp，丹麥），3 Sharp 牙科修復(fù)體計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)制作系統(tǒng)、WeiLand 氧化鋯瓷塊（威蘭德，德國(guó)），樹(shù)脂粘接劑SAC（可樂(lè)麗菲露，日本），Z-Prime Plus 氧化鋯專用底涂劑（Bisco，美國(guó)），瑪吉斯特LV2 流體樹(shù)脂（可樂(lè)麗菲露，日本），Cliniblaster 3 正壓款微噴噴砂機(jī)（懿可仕醫(yī)療器械有限公司，中國(guó)），Valo LED 光固化燈（Ultradent 公司，美國(guó)）。

1.3 CAD/CAM 髓超嵌體修復(fù)及制作方法

1.3.1 比色 選用Vita Classical 比色板進(jìn)行比色，如果顏色較難選擇，可以用數(shù)碼相機(jī)將參照牙體與比色板同時(shí)放于畫(huà)面中進(jìn)行拍攝，邀請(qǐng)技工一起參與比色。

1.3.2 牙體預(yù)備 遵循微創(chuàng)理念，使用挖匙或球鉆低速下去除所有殘留的齲壞組織，用錐形鎢鋼車(chē)針去除無(wú)基釉，在牙體組織的倒凹部分填充流體樹(shù)脂瑪吉斯特LV2 去除倒凹，髓室底用流體樹(shù)脂瑪吉斯特LV2 墊底1 mm，使用錐形鎢鋼車(chē)針預(yù)備牙合面外形，功能尖預(yù)留1.5～2 mm 的修復(fù)體空間，非功能尖預(yù)留1～1.5 mm 的修復(fù)體空間，減小牙合面聚合度。鄰面預(yù)備時(shí)，通過(guò)楔刀和保留一薄層的鄰面牙釉質(zhì)來(lái)避免對(duì)鄰牙造成的損傷，鄰面軸壁1.5 mm，整個(gè)牙合面洞型外展6°，用咬合蠟檢測(cè)預(yù)備量是否足夠，然后將所有線角磨圓鈍，拋光。

1.3.3 光學(xué)印模 患牙清潔，隔濕處理，用Trios便攜式彩色口內(nèi)掃描儀進(jìn)行口內(nèi)修復(fù)體掃描，采集預(yù)備體及對(duì)牙合牙光學(xué)印模，獲得相應(yīng)的咬合數(shù)據(jù)。

1.3.4 CAD/CAM 設(shè)計(jì) 根據(jù)相應(yīng)設(shè)計(jì)參數(shù)由切削機(jī)床切削氧化鋯瓷塊（威蘭德，德國(guó)），染色，燒結(jié)。見(jiàn)圖1～4。

圖1 虛擬模型 合牙面觀

圖2 設(shè)計(jì)虛擬瓷塊

圖3 虛擬瓷塊 合牙面觀

圖4 虛擬瓷塊 合牙面觀及修復(fù)體完成

1.3.5 試戴 試戴就位順利，邊緣密合，用Oral-B 牙線檢查鄰面松緊度，修復(fù)體外形良好，色澤美觀，患者滿意。

1.3.6 粘接和拋光 修復(fù)體組織面用110 μm直徑的Al2O3顆粒噴砂30 s，用氧化鋯專用底涂劑Z-Prime Plus 均勻涂擦一層，靜置1 min，口內(nèi)用棉卷隔濕，樹(shù)脂粘接劑SAC 均勻調(diào)拌，涂布于內(nèi)冠中，使用有效波長(zhǎng)范圍440～480 nm 的高光強(qiáng)LED 光固化燈在3200 mW/cm2照射條件下對(duì)頰舌側(cè)邊緣各照射1 s，去除多余樹(shù)脂，鄰面用牙線清潔，繼續(xù)對(duì)修復(fù)體每個(gè)面各照射6 s，用棉卷輕咬10 min 后進(jìn)行調(diào)牙合，正中牙合、側(cè)方牙合、前伸牙合均無(wú)牙合干擾后，拋光。見(jiàn)圖5。

1.4 評(píng)估

術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年隨訪，由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師參照表1 改良的美國(guó)公共衛(wèi)生署（United States Public Health Service，USPHS）[6]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)修復(fù)體臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，2 名醫(yī)師在檢測(cè)前進(jìn)行結(jié)果一致性檢測(cè)，Kappa 值＞0.75。

圖5 粘接完成

2 結(jié)果

本研究有效回訪率為100%。所有60 顆患牙缺損部位以牙合面Ⅰ類洞型和Ⅱ類洞型為主，邊緣密合良好，咀嚼功能正常。修復(fù)體色澤協(xié)調(diào)性良好，未出現(xiàn)繼發(fā)齲。所有修復(fù)體的對(duì)牙合牙均為天然牙，2 顆對(duì)牙合天然牙出現(xiàn)齲齒有探痛酸疼，另有6 顆對(duì)牙合天然牙出現(xiàn)輕微磨耗。4 例患者的修復(fù)體牙齦有炎癥，探診出血，但X 線片顯示未有附著喪失與牙周袋形成。見(jiàn)表2。

表1 美國(guó)公共衛(wèi)生署改良USPHS 標(biāo)準(zhǔn)

表2 CAD/CAM 氧化鋯髓超嵌體各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果［顆（%）］

3 討論

Trios 掃描儀應(yīng)用的共聚焦顯微和光學(xué)層析技術(shù)，光源是藍(lán)色LED 光，波長(zhǎng)短，抗干擾性強(qiáng)，數(shù)據(jù)精度較高[7]。數(shù)字化印模是CAD/CAM 技術(shù)的首要環(huán)節(jié)，主要包括三維掃描、數(shù)據(jù)處理、三維重建、紋理渲染。技工室CAD 軟件Dental System功能強(qiáng)大，在專業(yè)技師的操作下可設(shè)計(jì)各種常見(jiàn)的修復(fù)體[8]。采用共聚焦顯微和光學(xué)相干斷層成像技術(shù)的口內(nèi)數(shù)據(jù)采集，過(guò)程便捷，結(jié)果也更加精確，能讓醫(yī)師直觀地觀察到預(yù)備效果，對(duì)于預(yù)備過(guò)程中有欠缺的地方，如邊緣線、肩臺(tái)、倒凹、就位道方向、咬合空間，均可及時(shí)修改，也有利于與患者的溝通。

在臨床診療中，依據(jù)牙體預(yù)備后的窩洞形態(tài)和部位，可將后牙CAD/CAM 修復(fù)洞型分為嵌體、高嵌體、全冠、嵌體冠、超嵌體、貼面、髓高嵌體和髓超嵌體。髓超嵌體就是增加髓腔固位形態(tài)的超嵌體洞型[9]。本文就髓超嵌體的適應(yīng)證總結(jié)如下：牙體大面積缺損，缺損位于齦上1 mm；牙合齦距離＜4 mm，咬合緊；有不少于1.5 mm 厚度的2 個(gè)側(cè)壁；髓室底、髓室壁完好，經(jīng)過(guò)完善根管治療，牙周組織健康。以往利用磨除對(duì)牙合牙創(chuàng)造空間，進(jìn)行樁核預(yù)備，這樣只會(huì)削弱患牙剩余牙體組織的抗力、增加牙根斷裂的風(fēng)險(xiǎn)及修復(fù)體的脫落[3-4]。比較不同的牙體修復(fù)設(shè)計(jì)中牙體的預(yù)備量，嵌體5.5%～27.2%，而全冠67.5%～75.6%[10]。隨著材料和技術(shù)的不斷進(jìn)步，避免對(duì)剩余牙體組織進(jìn)行不必要的預(yù)備，盡可能保留現(xiàn)有的健康牙體組織，余留的牙體組織越多，牙體的抗折強(qiáng)度越高[11]。牙冠部分特別是牙頸部的牙釉質(zhì)可以提供足夠的修復(fù)空間和強(qiáng)度，利于修復(fù)體的穩(wěn)定和持久。有研究[12-13]表明高嵌體的抗折強(qiáng)度高于全冠，以修復(fù)體及牙體組織的等效應(yīng)力（EQV）為應(yīng)力觀察指標(biāo)，記錄兩種加載方式下修復(fù)體和牙體組織的EQV 應(yīng)力分布以及EQV 應(yīng)力峰值，其中以髓腔固位的嵌體冠可有效降低牙體組織應(yīng)力，降低冠折的可能性。各種優(yōu)勢(shì)使臨床醫(yī)師更傾向于利用髓超嵌體形式進(jìn)行修復(fù)[14-15]。

后牙CAD/CAM 氧化鋯髓超嵌體具有良好的生物相容性，不利于菌斑附著，作為一種生物陶瓷，初始撓曲強(qiáng)度可超過(guò)1100 Mpa，斷裂韌性達(dá)到8 Mpa·m1/2，彈性模量為210 GPa，可適當(dāng)?shù)鼐彌_應(yīng)力，被譽(yù)為口腔界的“陶瓷鋼”[16]。利用髓超嵌體修復(fù)，固位力非常重要，利用髓室和窩洞進(jìn)行固位，粘接界面增加的同時(shí)預(yù)備量也明顯減少，不破壞健康的鄰面接觸點(diǎn)和邊緣嵴。修復(fù)體邊緣一般位于齦上，有利于牙周組織的維護(hù)，相應(yīng)保留下來(lái)的釉質(zhì)增加了牙體抗折裂的能力。預(yù)備洞型軸壁外展6°，如果聚合度過(guò)小，咀嚼壓力特別是斜向加載的力量會(huì)造成修復(fù)體折裂[17]。在顏色上，氧化鋯材料不及硅酸鋰基玻璃陶瓷通透，但因?yàn)樵诤笱溃烙^性患者能夠接受。有研究[18]表明，墊底的厚度對(duì)于嵌體的應(yīng)力分布有影響，以墊底厚度為1 mm 的應(yīng)力變化對(duì)剩余牙體組織和粘接層的保護(hù)最為有利。樹(shù)脂粘接劑可以彌補(bǔ)修復(fù)體邊緣不足，但如果間隙超過(guò)150 μm，補(bǔ)償作用明顯下降[19]。

在后牙CAD/CAM 氧化鋯髓超嵌體粘接中，使用氧化鋁顆粒對(duì)氧化鋯陶瓷表面進(jìn)行噴砂，用含10-甲基丙烯酰氧癸基磷酸酯（10-MDP）單體的氧化鋯處理劑和樹(shù)脂水門(mén)汀進(jìn)行粘接，保留的牙釉質(zhì)部分利用磷酸進(jìn)行酸蝕，形成樹(shù)脂突，而窩洞深處以及髓室部分不需要進(jìn)行酸蝕，樹(shù)脂粘接劑可獲得良好的微機(jī)械嵌合力。同時(shí)，超高光強(qiáng)度照射下雙重固化流動(dòng)復(fù)合樹(shù)脂材料的硬度值能達(dá)到甚至好于傳統(tǒng)照射模式下獲得的硬度值，這既能保證充分固化，又能縮短臨床診療時(shí)間[20]。

綜上所述，后牙CAD/CAM 氧化鋯髓超嵌體適用于根管治療后的大范圍缺損和牙合齦距離較短的磨牙，臨床上需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，進(jìn)行規(guī)范的牙體預(yù)備，把握好粘接的技術(shù)敏感性。但本文病例隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，從短期臨床效果考慮是一種有效的微創(chuàng)修復(fù)方法，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。