通道輔助顯微鏡下Key-hole 技術(shù)治療椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤

徐 軍， 杜 磊， 劉 陽(yáng)， 夏鶴春， 何柄環(huán)， 向清波， 孫 濤

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院神經(jīng)外科，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)顱腦疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，銀川 750004）

椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤占整個(gè)椎管腫瘤的60%[1]，是椎管內(nèi)最常見(jiàn)的良性腫瘤，手術(shù)切除是其唯一的標(biāo)準(zhǔn)治療，可以達(dá)到治愈的效果。傳統(tǒng)的手術(shù)方案多為全椎板開(kāi)放切除腫瘤，存在創(chuàng)傷大、出血多、臥床時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)后影響脊柱穩(wěn)定性問(wèn)題，并發(fā)癥較多。近十年，有術(shù)者采用半椎板開(kāi)窗手術(shù)，雖然創(chuàng)傷有所減少，但還存在切口較大、需剝離肌肉、出血較多等問(wèn)題。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入和手術(shù)器械的發(fā)展，近年來(lái)本院科室采用通道輔助顯微鏡下切除椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院神經(jīng)外科2018 年3 月至2019 年11 月椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤患者，采用通道輔助顯微鏡下手術(shù)切除術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）核磁共振顯示為髓外硬膜下腫瘤，排除位于脊髓腹側(cè)和椎管內(nèi)外溝通性腫瘤患者；（2）腫瘤縱徑＜3.0 cm；（3）既往無(wú)脊椎手術(shù)病史，也不存在脊柱發(fā)育異常；（4）隨訪3 個(gè)月以上且資料完整。

1.2 手術(shù)方法

全麻，連接電生理監(jiān)測(cè)，取俯臥位。以術(shù)前核磁共振確定節(jié)段為參考，在“G”型臂下精確定位于腫瘤所在椎板位置。以腫瘤偏心側(cè)中線旁2～2.5 cm 做平行中線切口，長(zhǎng)約3 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下到肌肉，鈍性分離肌纖維間隙，沿肌間隙逐層置入擴(kuò)張?zhí)淄玻詈笾萌牍ぷ魍ǖ馈Ｔ俅瓮敢暎恢脺?zhǔn)確后置手術(shù)顯微鏡。磨鉆磨除腫瘤對(duì)應(yīng)處椎板部分骨質(zhì)，椎板咬骨鉗咬除黃韌帶、顯露硬脊膜。尖刀切開(kāi)硬脊膜并懸吊，剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜暴露腫瘤，腫瘤較小的可分離周邊蛛網(wǎng)膜和粘連后完整切除，較大腫瘤可分塊切除。脊膜瘤須將腫瘤附著處的硬脊膜低功率雙極反復(fù)電凝。查無(wú)出血后使用5-0 可吸收縫線水密縫合硬脊膜，術(shù)區(qū)置一引流管或不放置引流管，分層縫合切口（圖1）。

1.3 術(shù)后處理

（1）術(shù)后常規(guī)臥床，但須注意避免傷口長(zhǎng)時(shí)間壓迫。術(shù)后24～48 h 內(nèi)拔除引流管。（2）常規(guī)抗生素預(yù)防感染2 d，同時(shí)給予激素、脫水、抑酸藥物。（3）對(duì)伴有神經(jīng)功能障礙的患者，給予激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、抗自由基及改善微循環(huán)藥物治療。（4）指導(dǎo)患者正確翻身，早期開(kāi)始肢體活動(dòng)功能鍛煉。（5）術(shù)后2 d，鼓勵(lì)患者盡早輕微活動(dòng)，如自行上衛(wèi)生間。

圖1 胸椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤

2 結(jié)果

本研究共納入患者31 例，其中男17 例，女14例。年齡19～77 歲，平均43.4 歲。病程1.5～25 個(gè)月，平均（6.5±2.1）個(gè)月。腫瘤位于頸椎8 例，胸椎17 例，腰椎6 例。腫瘤大小0.5～2.5 cm，平均（1.8±0.7）cm。患者主要臨床表現(xiàn)：一側(cè)或雙側(cè)肢體肌力下降，偏癱、錐體束征陽(yáng)性；相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)刺激性疼痛；腫瘤所在節(jié)段以下感覺(jué)減退，有感覺(jué)平面；馬尾神經(jīng)功能綜合征；脊髓半切綜合征等。

31 例患者均在通道下完成腫瘤全切除。切口長(zhǎng)度2.8～3.8 cm，平均（3.3±0.24）cm；手術(shù)時(shí)間120～200 min，平均（140±17）min；術(shù)中出血量60～180 mL，平均（85±22.2）mL；下床時(shí)間2～5 d，平均（3.3±1.0）d；術(shù)后住院時(shí)間6～28 d，平均（10.3±5.2）d；術(shù)后5 d VAS 評(píng)分：平均（2.4±0.3）分。術(shù)后1 個(gè)月JOA 評(píng)分平均提高至6.3 分。1例胸椎脊膜瘤患者術(shù)后癥狀加重，術(shù)前左下肢肌力4+級(jí)，右下肢肌力3+級(jí)，術(shù)后右下肢肌力1 級(jí)，隨訪6 個(gè)月恢復(fù)正常，其他患者術(shù)后癥狀、體征均有明顯好轉(zhuǎn)。5 例患者術(shù)后術(shù)區(qū)積液，隨訪9 個(gè)月后均消失。2 例蛛網(wǎng)膜下腔感染，給予抗生素后治愈出院。無(wú)傷口感染和腦脊液傷口漏。隨訪3～15 個(gè)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、脊柱不穩(wěn)或脊柱畸形的影像學(xué)表現(xiàn)。術(shù)后病理示：神經(jīng)鞘瘤21 例，脊膜瘤8 例，皮樣囊腫1 例，腸源性囊腫1 例。

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤因其生長(zhǎng)在狹窄的椎管內(nèi)又直接壓迫中樞神經(jīng)脊髓，所以一般會(huì)較早出現(xiàn)癥狀、體征，隨著MRI 的出現(xiàn)，早期診斷率不斷提高，約90%的椎管內(nèi)腫瘤在直徑＜3.0 cm 時(shí)即可確診[2]。手術(shù)是治療此病的金標(biāo)準(zhǔn)，目的在于解除壓迫、恢復(fù)神經(jīng)功能。以往的開(kāi)放手術(shù)要將肌肉從棘突、椎板剝離，同時(shí)要咬除棘上韌帶、棘突、棘間韌帶、部分椎板，對(duì)脊柱后柱的損傷很大，術(shù)后部分患者出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)，甚至后凸畸形[3]。為了維持脊柱的穩(wěn)定性，近年來(lái)也有研究者采用全椎板切除+釘棒系統(tǒng)進(jìn)行植骨融合內(nèi)固定，以加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性[4]，但同時(shí)也增加了手術(shù)創(chuàng)傷、醫(yī)療費(fèi)用，加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低了脊柱的活動(dòng)度，加速了鄰椎病變，增加了并發(fā)癥的發(fā)生概率。自2018 年3 月，本院科室采用通道輔助顯微鏡下切除椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤，此手術(shù)方式切口小，經(jīng)肌肉間隙入路，撐開(kāi)肌肉置通道，對(duì)肌肉基本無(wú)損傷、磨除少量椎板，顯微鏡下切除腫瘤，有效保留了椎旁肌肉的生理功能，減輕了疼痛、縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[5-6]。同時(shí)完整保留棘突、棘上韌帶、棘間韌帶，絕大部分椎板保留，且對(duì)關(guān)節(jié)突無(wú)破壞，術(shù)后對(duì)脊柱的穩(wěn)定性無(wú)影響[7-8]。本組患者通過(guò)較長(zhǎng)期隨訪，結(jié)合影像學(xué)結(jié)果，證實(shí)術(shù)后脊柱穩(wěn)定性良好，沒(méi)有出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)或后凸畸形的病例。

相對(duì)于開(kāi)放性手術(shù)，采用通道下手術(shù)實(shí)現(xiàn)了最小的結(jié)構(gòu)破壞，達(dá)到了微創(chuàng)的目的，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)的理念，減少了醫(yī)療費(fèi)用，而且適用于年齡較大、體質(zhì)較差的高齡患者。但是，通道下手術(shù)也存在一定的缺點(diǎn)，因其在一個(gè)桶狀視野內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作，空間狹窄，操作困難，易損傷脊髓，對(duì)手術(shù)技巧要求高，建議腫瘤不宜超過(guò)3 cm。本組有1例胸椎占位性病變患者，術(shù)后病理為脊膜瘤，腫瘤較大，偏脊髓腹側(cè)，術(shù)后一側(cè)下肢肌力由3+級(jí)下降至1 級(jí)，術(shù)后分析主要是顯露范圍有限，術(shù)中對(duì)脊髓牽拉較重。由于手術(shù)過(guò)程中并未造成對(duì)該患者脊髓的實(shí)質(zhì)性損傷，預(yù)后尚可。因此，對(duì)于此類手術(shù)術(shù)式的選擇，一定要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。最好選擇偏側(cè)腫瘤，有報(bào)道[9]建議影像學(xué)顯示腫瘤在軸位上不宜超過(guò)椎管截面的2/3。MRI 增強(qiáng)檢查可顯示腫瘤的大小、位置。術(shù)前、術(shù)中“G”型臂精確定位，也是手術(shù)順利的關(guān)鍵。術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)可以起到預(yù)警作用，術(shù)中一旦出現(xiàn)感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅明顯降低，及時(shí)處理，提高手術(shù)安全性。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤和脊髓及其周圍結(jié)果粘連較重，界限不清，采用通道手術(shù)操作困難、風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，不宜強(qiáng)行繼續(xù)，可改為開(kāi)放手術(shù)。對(duì)于邊界清楚、較大的腫瘤，不要試圖整塊切除，可先行瘤內(nèi)減壓，待有充分的空間后再分塊切除，以免對(duì)脊髓造成牽拉或擠壓損傷。腫瘤切除后，嚴(yán)密縫合硬脊膜，避免腦脊液漏形成局部殘腔積液。此外，術(shù)區(qū)放置引流管可減少殘腔積液的發(fā)生率。本組有5 例術(shù)區(qū)殘腔積液，其中2 例繼發(fā)顱內(nèi)感染，雖未造成嚴(yán)重的后果，但患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、花費(fèi)明顯增加。通道下縫合硬脊膜有一定難度，需要有適合的器械和良好的手術(shù)技巧。如果縫合困難，可以用鈦夾夾閉硬脊膜，鈦夾對(duì)術(shù)后的MRI 復(fù)查無(wú)影響[10]。

綜上所述，對(duì)于椎管內(nèi)髓外硬脊膜下腫瘤手術(shù)，通道輔助顯微鏡下切除手術(shù)較全椎板切除術(shù)，切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、下床時(shí)間早、術(shù)后住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率少，尤其是在保持脊柱穩(wěn)定性和減少手術(shù)創(chuàng)傷方面有明顯優(yōu)勢(shì)[11]。手術(shù)的難點(diǎn)在于微通道下手術(shù)術(shù)野受限，鏡下操作范圍局限，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，需要術(shù)者有長(zhǎng)期的神經(jīng)外科臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練精細(xì)的顯微神經(jīng)外科技術(shù)。本研究患者術(shù)后隨訪顯示預(yù)后良好，患者均能正常工作生活，本術(shù)式值得臨床推廣應(yīng)用。