改良Stoppa 入路治療骨盆髖臼骨折的臨床療效分析

徐國棟， 趙海洋， 田艷梅， 楊海波， 葉 鵬， 李志忠

（1.寧夏醫科大學，銀川 750004； 2.寧夏醫科大學總醫院創傷骨科，銀川 750004）

骨盆、髖臼骨折大多由車禍等高能量損傷所致，占全身骨折的3%～8%，常伴有重要器官、血管、神經等損傷，為患者帶來巨大的健康、財產損失[1-2]。對于移位的骨盆和髖臼骨折，通常提倡積極的手術治療[3]。一直以來，髂腹股溝入路被認為是前側治療骨盆、髖臼骨折的經典入路[4]。近年來，改良Stoppa 入路因其切口更小，術中出血更少，避免解剖腹股溝管、股神經和髂外血管而逐漸被骨科醫師所接受[4-6]。關于改良Stoppa 入路與髂腹股溝入路的對比研究從圍術期參數、復位質量、術后功能恢復、術后并發癥四個方面進行全面比較的文獻較少，而且關于其臨床效果的評價雖然一些研究[4，7-8]已經證實其存在手術切口小、術中出血量少、手術時間短等優勢，但在復位質量、術后功能及術后并發癥方面不同的研究還存在爭議。同時，改良Stoppa 入路在臨床上的應用也不多，據統計，寧夏醫科大學總醫院骨科于2015 年1 月至2019 年9 月收治的600 例骨盆、髖臼骨折患者，其中只有18 例應用了此種入路。為了進一步推廣此種手術入路，本次研究對寧夏醫科大學總醫院骨科接受過改良Stoppa 手術入路的患者從以上四個方面全面進行分析，并與經典髂腹股溝入路做對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入寧夏醫科大學總醫院2015 年1 月至2019 年9 月收治的36 例骨盆、髖臼骨折患者，其骨折類型既可通過改良Stoppa 入路，也可通過傳統髂腹股溝入路進行手術治療，其中18例接受改良Stoppa 手術入路，骨盆骨折患者11例（根據Tile 分型，A 型1 例，B 型6 例，C 型4例），髖臼骨折患者7 例（根據Judet-Letournel 分型，簡單骨折3 例，復雜骨折4 例）。分型取決于術前X 線及CT 掃描，由兩位副主任醫師以上職稱者指導進行，骨盆合并髖臼骨折患者根據主導骨折類型分為骨盆骨折或髖臼骨折[9]。另外18 例患者選自2015 年1 月至2019 年9 月接受髂腹股溝入路的患者，與接受改良Stoppa手術入路患者性別相同、年齡相近（±5 歲）、骨折分型相似。所有手術操作均由同一組手術醫師完成。

在接受改良Stoppa 手術入路的患者中，有9例聯合使用髂窩入路，有1 例聯合使用Kocher-Langenbeck 入路，余8 例只使用改良Stoppa 入路；男12 例，女6 例；隨訪時間6～41 個月，平均18.1 個月；年齡19～63 歲，平均年齡39.7 歲。在接受髂腹股溝手術入路的患者中，有1 例合并后側Kocher-Langenbeck 入路，1 例合并骶髂關節后側入路，余16 例只采用前側髂腹股溝入路；男12 例，女6例；隨訪時間6～45 個月，平均27.6 個月；年齡18～63 歲，平均年齡41.2 歲。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：（1）術前完整的影像學資料（骨盆骨折有標準前后位、入口位、出口位X 線片，髖臼骨折有標準前后位、髂骨斜位、閉孔斜位X 線片，骨盆與髖臼骨折均有CT 三維重建）；（2）經兩位以上副主任醫師評估患者需行切開復位手術，并在術前對患者骨折類型進行了明確的分型，判斷患者骨折類型（骨盆前環骨折、四邊體及其周圍骨折、前柱骨折、前壁骨折、橫斷骨折、T 型骨折、可從內側復位的后柱骨折、部分雙柱骨折等），既可通過改良Stoppa 入路，也可通過傳統髂腹股溝入路進行手術治療；（3）患者年齡為18 歲以上，且術后患者定期接受隨訪，能夠積極配合臨床研究。排除標準：（1）影像資料不完整；（2）患者的骨折類型只能通過改良Stoppa 或髂腹股溝單一手術入路進行治療；（3）患者有嚴重的其他疾病，如顱腦外傷、脊柱損傷等，會影響術后功能恢復的評估；（4）不配合隨訪及術后檢查的患者。

1.3 改良Stoppa 入路手術方法

1.3.1 術前 所有需要術前牽引的患者術前已經進行了合適的牽引（牽引重量為體質量的1/7～1/12）；無抗凝禁忌證患者術前均已進行低分子肝素鈣4000 IU QD 皮下注射預防血栓，若術前雙下肢靜脈彩超發現深靜脈血栓，則予以放置下腔靜脈濾網；術前半小時靜脈滴注頭孢替唑鈉1.5 g，若患者頭孢皮試陽性，改用鹽酸克林霉素0.6 g 靜滴，若手術時間超過3 h，再追加一組抗生素。

1.3.2 術中 麻醉成功，將患者置于仰臥位，并在膝下放置一個三角形枕頭使患者處于屈髖屈膝狀態，以放松股神經血管束的張力。如果是需要合并后側入路治療的骨折類型，則使用漂浮體位。在恥骨聯合上約2 cm 處切一長約10 cm 橫切口或于下腹部正中做一長約10 cm 的縱行切口。兩種切口，暴露皮下后的深層操作相同。首先找到腹直肌的腹白線，縱向切開后將兩側腹直肌拉向外前方，此時即可暴露恥骨聯合、腹膜外脂肪及膀胱前壁，必要時可將患側腹直肌止點部分離斷，用壓腸板將腹膜外盆腔內組織推向后內側，便可直視真骨盆緣。距恥骨聯合約6 cm 處有時可見閉孔血管與腹壁下血管的交通支，需結扎防止術中損傷后引起大量出血。沿骨盆緣由內向外做骨膜下剝離，即可暴露恥骨聯合、恥骨體、恥骨支、髖臼前壁及后1/3 真骨盆緣，將四邊體表面的閉孔內肌及閉孔血管神經束剝離后拉向后內，則能暴露四邊體。實現充分的術野暴露后根據需要為患者置入接骨板并螺釘固定。

1.3.3 術后 術后根據患者具體情況決定是否使用抗生素及使用何種抗生素預防感染。若術前放置濾網患者，則術后轉入血管外科進一步治療，對于術前僅發現肌間靜脈血栓患者，則術前術后均使用低分子肝素鈣4000 IU BID 皮下注射進行溶栓治療并每兩周復查1 次雙下肢靜脈彩超。術后的康復訓練由科室高年資主任醫師告知并由同組醫生協助、監督患者完成。

1.4 患者臨床療效的評估

（1）圍術期參數：切口長度、手術時間、術中失血量、術后引流量、住院天數；（2）復位質量：骨盆骨折復位質量根據目前仍被大多數學者所使用的Matta 標準分為優、良、一般、差[10]；髖臼骨折復位質量仍采用Matta 標準[11]分為解剖復位、滿意復位、不滿意復位；（3）術后功能：骨盆骨折采用Majeed 評分[12]，髖臼骨折采用改良的Merle d’Aubigné-Postel 評分[13]；（4）術后并發癥包括血管損傷、術后感染、神經損傷、畸形愈合、骨不連、慢性疼痛、泌尿系統損傷、性功能障礙等。

1.5 統計學方法

采用IBM SPSS 23.0 軟件進行統計學分析，計量資料（圍術期參數、年齡）為正態分布，以均數±標準差（±s）表示，兩組患者計量資料的比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料（性別、骨折類型、骨折復位質量、術后功能評級、術后并發癥發生比例）采用卡方檢驗及Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的對比

改良Stoppa 組與髂腹股溝組在年齡、性別、骨折分型方面差異均無統計學意義（P 均＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者圍術期參數的對比

與髂腹股溝組比較，改良Stoppa 組切口長度、手術時間、術中失血量、術后引流量四個方面均具有優勢（P 均＜0.05），而兩組住院天數差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 改良Stoppa 組與髂腹股溝組一般資料對比

表2 改良Stoppa 組與髂腹股溝組圍術期參數對比

2.3 兩組患者復位質量、術后功能、術后并發癥的對比

兩組復位質量、術后功能比較差異無統計學意義（P 均＞0.05）。術后并發癥：在改良Stoppa 組11 例骨盆骨折患者中，1 例出現術后下肢深靜脈血栓，經過1 個月低分子肝素鈣4000 IU BID 皮下注射后復查雙下肢靜脈彩超血栓消失，1 例患者出現坐骨神經痛；在7 例髖臼骨折患者中未出現術后并發癥。在髂腹股溝入路組11 例骨盆骨折患者中，1 例出現股外側皮神經損傷；在7 例髖臼骨折患者中，1 例出現股外側皮神經損傷。兩組術后并發癥發生比例差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 典型病例分析

病例1：男，32 歲，高處墜落傷，術前骨盆三維重建（1A、1B）提示左髖雙柱骨折（Judet-Letournel 分型為復雜髖臼骨折），經改良Stoppa 入路行切開復位內固定，術后復位效果如圖（1C、1D、1E），術后末次隨訪時間為術后16 個月，Merle d’Aubigné-Postel 功能評分為良。見圖1。

病例2：男，28 歲，高處墜落傷，術前三維重建（2A）及X 線片（2B）提示Tile B2 型骨折，經改良Stoppa 手術入路聯合髂窩入路行切開復位內固定，術后復位效果如圖（2C、2D、2E），術后末次隨訪時間為41 個月，Majeed 功能評分為優。見圖2。

3 討論

自1994 年Cole 將改良Stoppa 入路用于骨盆與髖臼骨折取得初步成效以來，此入路逐漸獲得骨科醫師的關注。Kacra 等[14]于2011 年第一次對其進行了初步的解剖學研究，探索了此入路暴露下的血管、神經毗鄰。Bible 等[15]2014 年對其所能暴露的范圍進行了定量研究，結論是其所能直接暴露的范圍為整個髂恥線及80%的四邊體。其暴露過程中所遇到的“死亡冠”也一直是近年來研究的熱點，如2017 年王德超等[16]對“死亡冠”出現的概率及其結構特點進行了相關研究。同年，Zhang 等[17]解剖了15 具尸體，將腰小肌越過真假骨盆界限的位置作為改良Stoppa 手術入路中關節外螺釘放置的解剖學標志。2019 年，Kilinc 等[18]對其縱橫切口進行了比較，在19 例接受橫切口的患者中有2 例（10.5%）出現腹直肌麻痹，而其余38 例接受垂直切口的患者中未觀察到腹直肌麻痹，但這種差異無統計學意義。

表3 改良Stoppa 組與髂腹股溝組復位質量、術后功能、術后并發癥發生率對比（例）

圖1 病例1 術前及術后影像

圖2 病例2 術前及術后影像

然而，關于此入路的臨床應用卻較少，本研究統計寧夏醫科大學總醫院5 年內接受此入路治療的骨盆髖臼骨折患者僅18 例，對其臨床療效缺乏肯定的結論是造成這種結果的原因之一。通過本次研究，改良Stoppa 手術入路相對于傳統髂腹股溝入路，在手術切口、手術時間、術中出血、術后引流方面具有優勢，而在住院天數方面差異無統計學意義，在復位質量、術后功能恢復、術后并發癥發生比例方面差異亦無統計學意義。這項研究為此入路進一步在臨床上的推廣提供了支持。此外，相對于髂腹股溝入路，改良Stoppa 入路避免解剖腹股溝管、股神經和髂外血管，亦能減少股外側皮神經的損傷。此次研究中，髂腹股溝組出現2 例股外側皮神經損傷病例而改良Stoppa 組并未出現類似病例就驗證了這一點。

近年來，改良Stoppa 入路與髂窩入路聯合使用更常見，本次研究中18 例接受此入路的患者有9 例合并了髂窩入路。此種聯合方式拓寬了改良Stoppa 手術入路的手術暴露范圍。Chen 等[19]使用這種聯合入路固定前柱合并后柱的骨折并取得了良好的復位效果。改良Stoppa 入路也可聯合后側入路，本次研究中改良Stoppa 組有1 例聯合了Kocher-Langenbeck 入路。但本次研究亦存在樣本量少的問題，仍需繼續積累相關病例。

綜上所述，改良Stoppa 手術入路相對于傳統髂腹股溝入路，具有手術切口小、手術時間短、術中出血少、術后引流少的優勢，但不會降低手術復位質量、術后功能恢復，也不會增加術后并發癥的發生，而且其解剖學研究也趨于成熟，更可聯合其他入路拓寬手術適應范圍，值得進一步在臨床推廣應用。但是，改良Stoppa 手術入路并不能完全取代傳統髂腹股溝入路在治療骨盆與髖臼骨折中的作用，如在肥胖患者、腹膜外粘連患者、嚴重移位的骨盆或髖臼骨折患者中，前者會發生顯露骨折部位或復位困難的情況。因此，其更多的意義是對后者的補充，不能因為簡單地追求小切口而忽視復位和固定的重要性。