三種胰島素皮下注射方案對血糖治療達標的2型糖尿病患者血糖變異性及低血糖發生率的影響

李 霞,胡素琴,翁志強,王桂玲

(東部戰區總醫院門診部，南京 210000)

隨著病程的發展，2型糖尿病患者胰島β細胞會出現功能性衰退，對機體多系統和器官造成損害，引發相關并發癥，嚴重影響了患者的健康。胰島素可控制血糖，改善糖尿病病情。近年來，胰島素泵在臨床上被大量應用。需要用胰島素治療的2型糖尿病患者，先給予胰島素泵持續皮下注射，血糖達標后再進行皮下胰島素注射，這是目前最常用的治療模式[1]。為了給糖尿病患者提供更好的血糖控制方法，本研究給予經胰島素泵治療后血糖達標的2型糖尿病患者3種不同胰島素皮下注射治療方案，觀察血糖的變異性及低血糖的發生率，旨在探討3種不同胰島素皮下注射方案對血糖治療達標后2型糖尿病患者血糖的變異性及低血糖發生率的影響。

1 資料和方法

1.1 調查對象 選取2017年3月至2019年6月于東部戰區總醫院確診的81例2型糖尿病患者作為研究對象，隨機分A組、B組、C組，每組27例患者。其中A組男15例，女12例，年齡為42～70歲，平均年齡(62.36±4.38)歲，平均病程(4.12±1.65)年。B組男16例，女11例，年齡為43～68歲，平均年齡(63.89±4.32)歲，平均病程(4.21±1.72)年。C組男18例，女9例，年齡為45～72歲，平均年齡(61.96±2.05)歲，平均病程(5.11±1.53)年。3組患者上述一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。納入標準：(1)所有患者均符合1997年世界衛生組織(WHO)2型糖尿病的診斷標準[2]；(2)所有患者使用胰島素泵后血糖均達標；(3)患者通過運動及飲食管理仍需要服用2種以上的降糖藥；(4)本研究獲得本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書；(5)經胰島素治療后胰島素用量在30～70 U。排除標準：(1)對本研究所用胰島素藥物過敏者；(2)嚴重心、肝、腎等臟器功能不全者；(3)孕期及哺乳期患者；(4)不能遵守本研究規定的患者；(5)有糖尿病急性并發癥及嚴重的糖尿病慢性并發癥者。

1.2 治療方法 所有患者住院后停服口服藥，接受糖尿病健康宣教，并進行飲食控制與運動。所有患者均用Mini Med 508型胰島素泵皮下注射門冬胰島素30來控制血糖。開始劑量按0.4～0.6 U·kg-1·d-1計算，根據患者的年齡、血糖控制情況等適量加減總數的10%。其中，當天所需總胰島素劑量的50%為基礎劑量，剩余50%為3餐前所需要的總量，根據血糖控制情況來調整胰島素劑量，目標血糖為空腹血糖(FBG)≤8.0 mmol/L,餐后2 h血糖(2hPG)≤10 mmol/L。胰島素泵總劑量為30～70 U,使用胰島素泵治療，血糖平穩后保持3 d。根據不同治療方法將患者分為A組、B組、C組。A組為使用門冬胰島素30聯合地特胰島素患者，共27例，3餐前門冬胰島素30量不變，地特胰島素量為每天基礎胰島素量。B組為使用門冬胰島素30組患者，共27例，3餐前皮下注射，早餐前用量=用泵時早餐前的量+6:00～12:00的基礎量總和+兩者之和的10%～20%，午餐前用量=用泵時午餐前的量+12:00～18:00的基礎量總和+兩者之和的10%～20%，晚餐前用量=用泵時晚餐前的量+18:00～次日6:00的基礎量總和+兩者之和的10%～20%。C組為使用精蛋白生物合成人胰島素的患者，共27例，bid，早餐前用量=用泵時早餐前用量+用泵時中餐前用量+6:00～18:00的基礎量總和+兩者之和的10%～20%，晚餐前用量=用泵時晚餐前用量+18:00～次日6:00的基礎量總和+兩者之和的10%～20%。根據血糖監測結果調整胰島素的劑量，每次2～4 U，血糖高于控制目標時要增加胰島素劑量，但在增大劑量時可能會出現低血糖，當血糖≤3.9 mmol/L時要減少胰島素劑量。轉換后，根據血糖來調整胰島素劑量，連續3 d胰島素治療后的血糖水平在控制目標內為達標。患者出院后在家自行測血糖，醫護人員定期進行隨訪并指導調整胰島素劑量。

1.3 觀察指標 所有參與研究的患者在3個月后住院復測體質量指數(BMI)、FBG、2hPG及糖化血紅蛋白(HbA1c)。低血糖定義為出現低血糖反應或血糖值 < 3.9 mmol/L[3]。在入院后第2天早上8：00開始進行為期3 d的血糖動態監測，前2 d，每天晚餐后為患者取下血糖動態監測儀，讀取血糖監測結果，根據結果來調整胰島素劑量，然后選取最后1個24 h血糖監測值為指標，用來觀察血糖的變異性，主要包括24 h平均血糖(24hMBG，即24 h血糖動態監測期間280個測定值的平均血糖值)、最大血糖幅度(LAGE，即24 h監測期間的最大血糖值和最小血糖值的差值)、1 d內平均血糖波動幅度[MAGE，即患者24 h內血糖幅度大于1個標準差(SD)的血糖值波動幅度，血糖波動的峰值與谷值之差即為血糖波動幅度，MAGE為波動幅度的平均值]、血糖變異系數(CV，即SD/24hMBG)、空腹血糖變異系數(CV-FBG，即SD/24hFBG)。并觀察血糖達標所需要的時間、胰島素的劑量及低血糖的發生率等情況。

2 結 果

2.1 BMI、FBG、2hPG和HbA1c的比較 3組患者治療3個月后的BMI、2hPG及HbA1c水平較治療前均無顯著差異(P>0.05),3組患者治療后的FBG水平均高于治療前(P<0.05)，且3個月后C組FBG水平高于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.05)，A組FBG水平與B組比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者治療3個月后相關指標的比較Table 1 Comparison of the relevant indexes after 3-month treatment between the three groups

2.2 血糖變異性的比較 3組患者治療后的24hMBG水平比較均無顯著差異(P>0.05)，C組LAGE、MAGE、CV及CV-FBG水平均高于A組和B組(P<0.05)，B組LAGE、MAGE、CV及CV-FBG水平均高于A組(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者治療后血糖變異性的比較Table 2 Comparison of blood glucose variability between the three groups after treatment

2.3 血糖達標時間、胰島素劑量及低血糖發生率的比較 B組與C組血糖達標時間、胰島素劑量及低血糖發生率顯著高于A組(P<0.05)，B組與C組上述指標比較均無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者血糖達標時間、胰島素劑量及低血糖發生率的比較Table 3 Comparison of blood glucose normalization time,insulin dosage and incidence of hypoglycemia between the three groups (n=27)

3 討 論

近年來有數據顯示，我國糖尿病的發病率居世界第一位，其中90%以上為2型糖尿病[4]。2型糖尿病是一種終身存在且緩慢發展的疾病，病程較長且70%以上的患者有嚴重的并發癥，目前已成為臨床關注的重點之一。2型糖尿病患者可以口服降糖藥，但如果達不到理想的降糖效果(FBG為4.0～6.0 mmol/L，2hPG為3.8～7.9 mmol/L)，就需要用胰島素治療。用胰島素治療能有效避免糖尿病的微血管并發癥，減少心血管事件的發生[5]。近年來，人們以HbAlc來衡量糖尿病患者的血糖控制情況，但血糖波動的情況可能存在差異。血糖變異性作為反映血糖波動的指標越來越受到重視。與多次胰島素皮下注射相比，胰島素泵具有用量少、轉化快、血糖達標快及血糖穩定等特點[6]。但由于胰島素泵長期佩戴費用高及佩戴繁瑣等原因，患者不愿意使用。根據醫師經驗、習慣及認識度等在患者停用胰島素泵后選擇不同胰島素皮下注射方案，患者可能會出現血糖波動、血糖控制不達標甚至低血糖等。為提高療效，在經過胰島素泵治療血糖達標后，睡前改用皮下注射胰島素治療，對提高療效和降低費用有很好的作用。

胰島素為生物制劑，臨床研究表明，患者在接受胰島素治療后仍然會出現不同藥品不良反應(ADRs)，在治療過程中掌握劑量和時間等對提高療效很重要[7]。本研究發現，各組患者的BMI、2hPG及HbA1c無顯著差異，說明3種治療方案都能有效地控制血糖。但門冬胰島素30聯合地特胰島素控制血糖的效果更為顯著，說明經胰島素泵治療后血糖達標的患者，改用門冬胰島素30聯合地特胰島素治療，低血糖發生率更低。門冬胰島素30作用時間短且迅速，能更好地降低餐后血糖；地特胰島素能有效穩定血糖，避免索馬吉(Somogyi)效應，從而降低低血糖的發生率[8]。門冬胰島素30單用控制糖尿病患者餐后血糖效果不理想，因為門冬胰島素30中含有一定比例的中效胰島素，在注射后的3～6 h血藥濃度達最高峰，往往會引起夜間低血糖，因此門冬胰島素30聯合地特胰島素比門冬胰島素30單用低血糖發生率更低。

MAGE是評估血糖波動的標準，可以真實地反映血糖波動情況，CV和CV-FBG也是反映血糖波動情況的指標。CV-FBG是患者心血管疾病的預測因子。在本研究中聯用門冬胰島素30和地特胰島素患者的LAGE、MAGE、CV及CV-FBG低于門冬胰島素30組和精蛋白生物合成人胰島素組，門冬胰島素30組患者的上述指標低于精蛋白生物合成人胰島素組(P<0.05)，說明經胰島素泵治療血糖達標后，改用門冬胰島素30聯合地特胰島素治療的血糖變異性低于單用門冬胰島素30或精蛋白生物合成人胰島素治療的患者。地特胰島素是將脂肪酸與胰島素分子結合而成的長效胰島素，具有作用時間長、無作用高峰等特點，能使24 h血糖更加平穩[9]。門冬胰島素30含有的中效胰島素容易引起夜間低血糖，臨床上會因此減少劑量，但次日晨會出現高FBG的現象。另外，中效胰島素會導致1 d內血糖波動較大。本研究結果顯示，3個月后隨訪，門冬胰島素30聯合地特胰島素組患者FBG水平高于其他兩組，3組患者的LAGE、MAGE、CV及CV-FBG水平比較均高于治療前，門冬胰島素30聯合地特胰島素組患者的LAGE、MAGE、CV及CV-FBG水平高于其他兩組，且門冬胰島素30聯合地特胰島素組患者的低血糖發生率低于其他兩組。說明使用胰島素泵血糖達標后，改用門冬胰島素30聯合地特胰島素治療的療效更好，能更好地保護胰島β細胞功能。

此外，臨床上患者使用胰島素治療時，會出現導管脫落或遺漏注射情況。這是因為有些患者容易出汗，膠布無法固定，導致針頭容易發生脫落。應叮囑患者將胰島素泵放置于穩當的地方，在翻身時不要牽扯管道端的針頭。同時加強患者的自我管理意識，做好注射記錄，以便了解自身血糖變化情況。

綜上所述，經胰島素泵治療血糖達標后的患者改用門冬胰島素30聯合地特胰島素、單用門冬胰島素30及單用精蛋白生物合成人胰島素都能有效控制血糖，但門冬胰島素30聯合地特胰島素比單用門冬胰島素30或單用精蛋白生物合成人胰島素的患者血糖變異性更低，低血糖的發生率更低。