改良三黃散外敷治療竹葉青蛇咬傷肢體腫脹128例

施婉玲，王世軍，李文豪，楊銀華

(福建中醫藥大學附屬人民醫院外五科，福建 福州 350000)

福建省為亞熱帶氣候地區，丘陵及低山區較多，十分適宜蛇類的生長繁殖。有數據調查顯示，福建省蛇類有83種，其中有毒蛇類31種，是我國毒蛇種類最多的省份之一[1]。福建中醫藥大學附屬人民醫院是福建省蛇傷急救中心，收治的蛇傷患者以竹葉青蛇、烙鐵頭蛇、五步蛇、眼鏡蛇咬傷為主。竹葉青蛇咬傷患者主要臨床表現為患肢的腫脹、疼痛，且腫脹的持續時間較長[2]。三黃散為院內中藥制劑(批準文號為閩藥制字Z06106062)，細粉，主要成分是黃芩、黃柏和大黃(三者比例為1∶1∶1)，長期以來被用于毒蛇咬傷后肢體腫脹的治療。鑒于近年來三黃散在使用過程中有一定的過敏反應發生，筆者對三黃散原水蜜外敷法進行了改良。2017年4月—2018年12月，筆者采用改良三黃散外敷治療竹葉青蛇咬傷肢體腫脹128例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇福建中醫藥大學附屬人民醫院外五科收治的竹葉青蛇咬傷肢體腫脹患者221例，剔除觀察過程中發生局部過敏反應者15例，對206例患者進行回顧性分析。治療組128例中，男67例，女61例；年齡20～56歲，平均(37.10±1.31)歲；咬傷部位于上肢者56例，于下肢者72例；腫脹分度[3]為輕度腫脹者75例，中度腫脹者49例，重度腫脹者4例。對照組78例中，男45例，女33例；年齡19～55歲，平均(36.68±1.27)歲；咬傷部位于上肢者35例，于下肢者43例；輕度腫脹者44例，中度腫脹者32例，重度腫脹者2例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照《中醫病證診斷療效標準》[4]中的相關標準。①有毒蛇咬傷病史；②患者確定是竹葉青蛇或醫務人員通過患者的描述判定為竹葉青蛇；③局部傷口表現符合毒蛇咬傷火毒證的特點。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①竹葉青蛇咬傷患者；②咬傷部位為四肢者。

3.2 排除病例標準

①其他蛇種咬傷者；②根據《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴重程度評分標準》評分>2分，屬危重型者；③患肢綁扎時間>5 h，出現肢體明顯壞死者；④有心、肝、腎等疾病或其他嚴重疾病者。

4 治療方法

兩組均采用本科室治療毒蛇咬傷的常規系統治療方案：①局部清創，八風八邪穴切開排毒。對于血皰或水皰，以針刺的方式將皰內的液體排出，保留皰皮。②預防破傷風。馬破傷風免疫球蛋白注射液1 500 IU肌內注射。③抗生素治療。注射用頭孢唑肟鈉2 g加入生理鹽水100 mL中，每12小時1次，靜脈滴注。④糖皮質激素治療。地塞米松10 mg加入50 g/L葡萄糖注射液100 mL中，每12小時1次，靜脈滴注。⑤中藥治療。蛇傷膠囊(院內制劑，閩藥制字Z06106044)，5粒/次，每6小時1次，口服。三草湯，水煎，代茶飲。三草湯藥物組成：鬼針草60 g， 車前草30 g，白茅根30 g。蛇傷十三味，水煎，取汁300 mL，分早、午飯后溫服。蛇傷十三味藥物組成：川牛膝10 g，紫花地丁15 g，金銀花10 g，連翹15 g，當歸10 g，赤芍10 g，僵蠶10 g，蟬蛻6 g，徐長卿10 g， 大黃6 g， 甘草片5 g，白芷10 g，皂角刺10 g。

此外，對照組和治療組分別進行以下處理。對照組：將三黃散用蜂蜜和溫水(各半)調成糊狀，涂敷于受傷的肢體，厚度2～3 cm，范圍以超出腫脹處1～2 cm為宜，避開咬傷口，用紗布包扎固定，每天用涼開水噴灑2～3次以保持濕潤[5]，1次/d。治療組：將三黃散加入冰片10～20 g，用紫草油(院內制劑，批準文號為閩藥制字Z06106033)調成糊狀，涂敷于受傷的肢體，其余操作同對照組，1次/d。

兩組均以7 d為1個療程，均治療1個療程。

5 觀測指標

5.1 疼痛評分

于入院當天、第3天、第5天、第7天采用視覺模擬評分量表 (VAS)[6]評估患者疼痛程度。無痛用“0分”代表,最痛用“10分”代表。 1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

5.2 患肢與健肢周徑差、腫脹消退時間

于入院當天、第3天、第5天、第7天測量患肢與健肢周徑，計算周徑差。患者取平臥位，測量患肢與健肢同一水平處的周徑。上肢取肘窩橫紋下8 cm處周徑，下肢取腘窩橫紋下10 cm處周徑，采用同一皮尺進行測量。記錄兩組肢體腫脹完全消退時間。

5.3 過敏反應

觀察患者在外敷藥物后，局部皮膚是否出現發紅、皮疹和瘙癢。

6 療效評定標準

按照參考文獻[7]中的相關標準。顯效：有效指數>90%。有效：10%≤有效指數≤90%。無效：有效指數<10%。有效指數=(治療前患肢周徑-治療后患肢周徑)/(治療前患肢周徑-治療前健肢周徑)×100%。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=3.64,P<0.05,差別有統計學意義。見表1。

表1 兩組竹葉青蛇咬傷肢體腫脹患者療效對比 例

8.2 兩組疼痛評分對比

與同一時間對照組對比，治療組第3天、第5天、第7天的疼痛評分降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組竹葉青蛇咬傷肢體腫脹患者疼痛評分對比 分，

8.3 兩組患肢與健肢周徑差、腫脹消退時間對比

與同一時間對照組對比，治療組第5天、第7天的患肢與健肢周徑差減少，腫脹消退時間縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組竹葉青蛇咬傷肢體腫脹患者患肢與健肢周徑差、腫脹消退時間對比

8.4 兩組過敏反應發生情況對比

治療組無過敏反應發生。對照組有15例發生局部過敏反應，均表現為局部皮膚發紅和瘙癢。

9 討 論

我國每年的蛇傷發生率約為0.03%，其中有5%的傷者因治療不及時而死亡，因此，蛇傷的救治十分重要。竹葉青蛇咬傷后的主要臨床癥狀是疼痛和腫脹。對此西醫學認為，蛇傷致局部腫脹是由于蛇毒含有溶血素、出血毒素[8]185、心臟毒素[8]204、透明質酸酶、磷脂酶A及蛋白酶等，會損傷血管內皮細胞，使血管通透性增加，從而引起組織水腫，導致咬傷肢體腫脹。此外，蛇毒作用于機體還會釋放激肽、組胺和5-羥色胺等物質，而這些物質也會引發腫脹，甚至導致局部組織潰爛、肌肉壞死。對于毒蛇咬傷，西醫最常用的治療方式是注射抗毒素血清，同時加用協同藥物以減少抗蛇毒血清的用量，在提高療效的同時減少傷者的不良反應[9]。

中醫學對毒蛇咬傷的認識歷史悠久，早在《淮南子》中就有關于毒蛇咬傷的記載，中醫中藥治療毒蛇咬傷具有豐富的經驗。福建中醫藥大學附屬人民醫院蛇傷科系由著名蛇醫黃守林創立，在毒蛇咬傷治療上以中醫藥治療為主，其中對于蛇傷所致肢體腫脹常用中藥三黃散外敷治療。三黃散中的黃芩味苦，性寒，歸肺經，具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效。現代藥理學研究顯示：黃芩含黃芩苷、黃芩新素及多種黃酮類化合物，具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗過敏作用。對于急性炎癥反應可通過黃酮類化合物較強的抑制作用來抑制炎性介質的產生及釋放[10]。黃柏味苦，性寒，歸腎經，不僅能清熱燥濕、瀉火解毒，還能解毒療瘡。研究發現：黃柏具有清熱、消腫、止痛的作用，常被廣泛用于皮膚疾病的治療。黃柏含黃柏堿、木蘭花堿等多種生物堿，以及黃柏酮、黃柏內酯、β-谷甾醇等物質，具有抗菌、抗過敏、抗氧化的作用，對遲發型超敏反應具有顯著抑制作用，通過抑制免疫反應減輕炎癥損傷。此外，還具有抗炎、鎮靜、鎮痛作用[11]。大黃味苦，性寒，歸胃、脾、大腸、肝、心包經，含有苷類衍生物、蒽醌類衍生物、有機酸類物質和揮發油類物質，具有通腑瀉火、清熱解毒涼血、逐瘀通經的功效，可以改善機體的微循環，降低血管通透性[12]。此三藥合用，具有抗菌、抗炎、改善血液循環、減輕肢體腫脹、止痛的作用，但臨床使用時發現過敏發生率較高。改良三黃散是在三黃散的基礎上加入了冰片、紫草油。冰片味辛、苦，性微寒，具有清熱止痛、開竅醒神的功效[13]。冰片是龍腦科植物的揮發油和樹脂的結晶，可明顯促進藥物透皮吸收，常被廣泛用于外用藥物。紫草油由紫草、黃連、茶油組成，具有清熱解毒、收斂涼血作用，常用于瘡瘍、燙傷、濕疹之血熱證。制劑中紫草能清熱涼血，活血，解毒透疹；黃連清熱燥濕，瀉火解毒，可增強外敷藥物清熱解毒、涼血化瘀的作用；茶油除能滋潤皮膚外，還能解毒消腫，止痛消炎，用其調藥可增強藥效并防止外敷藥過于干燥。

本研究結果顯示：治療組有效率為94.53%，高于對照組的91.02%，差異有統計學意義(P<0.05)；此外，治療組患肢與健肢周徑差減小、腫脹消退時間縮短。結果表明：改良三黃散外敷對竹葉青蛇咬傷肢體腫脹治療有很好的治療效果。

綜上所述，改良三黃散外敷治療竹葉青蛇咬傷肢體腫脹，與傳統三黃散水蜜外敷相比，消腫化瘀、清熱解毒的功效更優，無過敏反應發生，患者依從性高，具有一定的臨床推廣價值。