老年頭面部帶狀皰疹中西醫結合護理研究進展

溫雅婷 綜述，楊 涵 審校

(重慶市中醫院皮膚科，重慶 400011)

帶狀皰疹(HZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種皮膚病，臨床表現以皰疹聚集成群和節段性神經痛為主，中醫稱為“蛇串瘡”“串腰龍”等[1]。資料表明，患者年齡越大則更易患HZ，75歲以上人群發病率由45歲以下人群發病率的0.1%增加至0.4%以上[2-3]。截至2016年底，我國老年人口(>65歲)已經超過2.3億人次，由HZ導致的社會經濟、精神負擔不容小覷。HZ發疹期的神經痛和后遺神經痛是該病最突出的并發癥，且以頭面部HZ的疼痛最為劇烈[4]。近年來，中西醫結合護理HZ患者已取得較好臨床效果，老年頭面部HZ患者作為HZ患者中的特殊人群需要給予更多地關注，本文就老年頭面部HZ中西醫結合護理的現狀綜述如下。

1 老年頭面部HZ臨床特點

臨床研究發現，老年HZ發病的高危因素包括：年齡、免疫抑制、衰老引起的免疫功能下降、肝郁氣滯、脾虛血瘀5個方面[5]。近年來，關于老年患者HZ臨床特點的研究總結如下：(1)通常患者年齡越大，發疹期疼痛越重，持續時間越長；且部分患者皮疹消退后仍存在頑固性后遺神經痛；(2)皮疹容易侵犯面部，在三叉神經及眼部HZ所占比例最高；(3)皮疹面積廣泛，以大片帶狀分布為主，水皰易融合成片狀[6]；(4)大多數老年患者疼痛出現時間早于起疹時間[7]；(5)老年患者自身存在的慢性疾病較多，機體免疫功能低下，感染病毒后機體反應速度下降，造成病程時間延長，易誤診為其他疾病[8]。帶狀皰疹后神經痛(PHN)定義為HZ皮損愈合后持續1個月及以上的疼痛，是HZ最常見的并發癥[9]。危險因素包括：患者年齡、皰疹位置與面積大小、疼痛性質與前驅疼痛、是否及時有效救治、是否存在基礎疾病[10-13]。薈萃分析數據顯示PHN人群每年發病率為3.9/10萬～42.0/10萬[14]。60歲及以上的HZ患者約65%會發生PHN，70歲及以上者則可達75%[3]。因HZ及其并發癥引起的疼痛和其他不適感會對患者生活質量和心理健康造成嚴重影響，使其機體器官功能紊亂，例如面神經癱瘓，視力下降，耳鳴等；還會導致皮膚對外界的刺激閾值變化、疼痛和溫度反應下降。因此，早期診治HZ對促進老年患者的身心健康及防止發生后遺神經痛具有積極意義。

2 老年頭面部HZ的護理

2.1生活起居指導 HZ患者發病常見誘因為免疫功能低下、勞累、精神壓力過大、起居失節等，應對患者進行必要的生活起居指導：(1)病區或居住環境保持安靜(<35 dB)、舒適，避免強烈光線干擾患者的情緒、休息；(2)指導患者取健側臥位，以避免因壓迫皮損處引起疼痛，活動過程中動作輕柔、緩慢，避免對皰疹產生摩擦；(3)患者保持規律作息，避免熬夜，提高自身免疫力；(4)睡前禁止食用刺激性的食品，以免影響睡眠；(5)使患者知曉適當運動可提升其睡眠質量，如太極、八段錦、五禽戲等。

2.2皮膚護理

2.2.1皮膚常規護理 老年HZ患者存在皮損較深、面積較大、皮膚損傷處感覺異常的特點。為減少因外界對患處擠壓造成的疼痛和防止水皰破裂，暴露療法為主要處理方法。主要護理措施如下：(1)若頭皮處出現皰疹，應及時剔除頭發，充分暴露患處，以保持患處皮膚干燥清潔，避免感染；(2)皰疹未破潰，應用噴昔洛韋軟膏3～4次/天涂抹，達到抗炎和鎮痛的目的；(3)水皰過大時，消毒后用無菌注射器吸出皰液，保持皮損處干燥；(4)水皰破裂后，先以生理鹽水清洗患處，用無菌棉簽擦拭滲液并涂抹抗生素軟膏預防感染，同時要注意觀察有無腦膜刺激征等顱內感染癥狀出現；(5)另有研究表明，對患者皮損處予以皮膚物理抗菌膜覆蓋，能夠使止皰時間、止痛時間、結痂時間和痊愈時間明顯縮短[15]。

2.2.2皮膚中醫護理 局部皮膚中醫護理以促進皮損收斂、消炎為主要目的，總結如下：(1)皰疹早期水皰滲液較多、皮疹周圍炎性紅腫，中藥熏蒸療法可收斂、消炎、止痛、減少滲液[16]；(2)中藥外敷可加快患處對藥物的吸收，以增強局部微循環，促進纖維素滲出保護創面[17]；(3)頭皮處有皮損需濕敷時最好剪除局部頭發，以便于觀察并使紗布緊密接觸頭皮，濕敷過程嚴格遵循無菌操作[18]。

2.3眼部護理 HZ病毒一旦累及三叉神經眼支區域，會產生嚴重癥狀并伴隨劇烈疼痛。能引起潰瘍性角膜炎、結膜炎等并發癥，嚴重者可致患者失明。目前主要護理措施如下：(1)眼部皮損、角膜充血損傷的患者做好眼部清潔護理，防止眼部炎癥發生，還要避免眼球受壓，著重觀察患者視力有無下降；(2)眼部分泌物較多的患者以生理鹽水3～5次/天沖洗結膜囊，同時給予抗病毒(更昔洛韋滴眼液)和抗炎(妥布霉素滴眼液)眼藥水交替滴眼，全過程嚴格執行無菌操作以免對眼部造成感染，動作輕、穩、準，避免產生反射性閉眼；(3)隨時觀察患者病情變化，一旦出現眼部針刺性疼痛、怕光、流淚、睫狀體充血時，及時采取應對措施；(4)避免強光對眼部刺激，可適時佩戴太陽眼鏡。

2.4耳部護理 耳HZ綜合征主要損傷面部神經，又稱Hunt綜合征[19]。侵犯至面神經運動和感覺神經纖維時，出現皰疹三聯征：面部癱瘓、耳內和(或)耳周疼痛、外耳道皰疹[20]。主要護理措施如下：(1)監測患者病情變化，一旦發生頭痛和(或)耳痛及時處理，并預防患者發生跌倒；(2)遵醫囑應用抗病毒、抗炎等藥物，并注意觀察藥物不良反應；(3)出現面癱且眼瞼不可閉合者，外涂眼膏，生理鹽水紗布覆蓋保護角膜；(4)皰疹痊愈后，囑患者盡早進行面部肌肉鍛煉(噘嘴、鼓腮、拍臉、咀嚼等動作)[21]，可輔以肌肉按摩、紅外線、針灸等理療加快面部功能恢復。

2.5疼痛護理 神經痛是HZ常見癥狀，眼HZ和耳HZ常伴有較普通型更劇烈的神經痛癥狀，老年、體弱患者疼痛常較為劇烈且后遺神經痛發生率更高[22]，其護理目標是控制疼痛反應，緩解患者因疼痛引起的睡眠形態紊亂和情感障礙[23]。

2.5.1疼痛評估 老年人疼痛的評估，首選數字分級量表(NRS)定量測評疼痛強度[24]，得分越高疼痛越嚴重，對患者的疼痛評估應是動態貫穿治療過程的，包括首次就診時、發生疼痛時、鎮痛前及鎮痛后的30～60 min各1次。

2.5.2用藥護理 遵醫囑指導患者用藥，目前治療神經痛一線藥物包括鈣離子通道劑(普瑞巴林和加巴噴丁)、三環類抗抑郁藥(阿米替林)和5%利多卡因貼劑，二線藥物包括阿片類藥物和曲馬朵[25]。注意觀察患者用藥后反應，并指導患者自我觀察藥物不良反應。

2.5.3西醫物理療法鎮痛 (1)冷熱療法。根據患者情況選擇冷療或熱療，完整皮膚可以冷毛巾、冰袋或熱水袋敷在患處30分鐘/次，有皮損處可以使用儀器進行無接觸冷療或熱療，如使用冷療機、TDP燈等。(2)光療法。臨床上常用的光療法有紅光治療、半導體激光治療、微波治療、窄譜中波紫外線等。光療能使細胞吸收光能并在局部產熱，使患區血供增加，促進細胞代謝，有效緩解疼痛。一項回顧性對照研究發現，HZ出疹5 d內采用低能量氦氖激光治療能明顯減少PHN發生率；臭氧聯合紅光照射可治療或減少PHN的發生，在縮短病程、緩解疼痛上有顯著療效[26]。

2.5.4中醫療法鎮痛 針灸是中醫治療HZ的特色療法，具有疏經通絡、開竅瀉熱、調理臟腑等功效，經多年臨床實踐證實可有效緩解疼痛、促進皮損愈合。可選用毫針刺法、火針、電針、皮膚針叩、局部圍刺，刺絡放血拔罐、麥粒灸、火罐療法、艾灸、穴位注射或埋線等方法治療。

2.6心理護理 神經痛是HZ最常見癥狀，且老年頭面部發病者疼痛程度較劇烈，也更易發展為PHN[10]。PHN患者常伴情感、睡眠及生命質量的損害，表現為焦慮、抑郁、注意力不集中等，常會出現多種全身癥狀，如慢性疲乏、厭食、體重下降、缺乏活動等，約有45%患者的情感受到中重度干擾[27]，由于患者的情緒波動，家屬也會出現一定程度的疲憊和應激情感[28]。有研究發現，60%的患者曾經或經常有自殺想法[29]。

針對患者因疼痛引起的相關情緒反應，護理措施如下：(1)告知患者疾病相關知識和疾病發展過程和治療措施，消除其恐懼、疑慮情緒；(2)采用相關的情緒評估量表，制定適宜患者的心理支持方案[30]；(3)鼓勵患者表達疼痛，了解患者身心需求，及時給予對癥治療和心理支持；(4)患者出現不良情緒時，指導其進行深呼吸或運用暗示療法[31]、分散注意力或學習新事物的方法緩解緊張、焦慮的情緒，以減輕疼痛癥狀；(5)頭面部皮損會使患者因外貌改變而產生自卑、消極的心理。護理人員應對患者進行正確引導，使患者消除顧慮，保持積極樂觀的治療態度，緩解其悲觀情緒；(6)告知患者家屬正確的陪護方式，使患者感受到來自家庭的支持[32]，也可避免家屬出現不良情緒反應。

中醫情志包括七情和五志。對因情志變化導致的機體氣機紊亂，《素問》以“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結”對其表述。臨床實踐發現，情志護理對降低老年患者PHN的疼痛癥狀有顯著作用，并一定程度上提升患者的疼痛閾值及其治療滿意度[33]。中醫情志相勝療法為常用療法，即“喜勝憂，憂勝怒，怒勝思，思勝恐，恐勝喜”，可有效穩定患者情緒[34]。

2.7飲食指導 對于老年患者，為促進皮損和受損神經的修復，在綜合考慮患者基礎疾病的前提下，應保證營養物質的均衡攝入。(1)加強對優質蛋白質食物的攝入，達到促進組織修復和提高機體免疫力的目的；(2)每天多飲水，飲食宜清淡，忌肥甘厚膩食物；(3)耳部或口唇存在皰疹的患者，在以上食物原則的基礎上進食半流質、易消化飲食以避免加重耳、口部疼痛。

中醫辨證施膳強調在辯證的基礎上有針對性對患者進行飲食指導。(1)肝經郁熱證者，中藥湯劑宜涼服，宜食清熱利濕解毒之品，如綠豆湯，忌辛辣、煙酒、魚蝦等動風發物之品；(2)脾虛濕蘊證者，中藥湯劑宜溫服，飲食宜清淡營養豐富，多食水果及健脾除濕之品如蓮子、山藥、薏米、冬瓜等；(3)氣滯血瘀證者，中藥湯劑宜溫服，飲食宜清淡營養豐富、清解余毒，宜食行氣、活血散瘀的食品，如木耳、山楂、紅糖、黑豆等，忌食甜食及易脹氣食品[35]。

3 小 結

老年HZ患者特點以皮損范圍廣、疼痛嚴重、并發癥易感、心理狀態較差、疾病相關知識缺乏5個方面為主。頭面部HZ皮損易累及至眼、耳、鼻處，可致患者眼部炎癥、視力下降、面癱等；神經性疼痛可引起頭痛，影響睡眠和生活舒適度。老年患者通常合并慢性疾病，在治療護理的同時要兼顧基礎疾病對療效的影響。由于疾病所致疼痛及對疾病知識的缺乏，患者情緒常表現為焦慮、緊張、郁悶，甚至出現輕生、絕望的表現。因此，在臨床護理過程中可從以上幾個方面對護理方案進行優化，再根據老年患者的發病部位、體質、心理狀況、恢復情況等方面對老年患者進行個性化護理，及時對護理效果進行記錄和評價，調整護理方案，縮短病程，增加患者舒適度，減輕患者及家屬身心負擔。