抗癌藥物對護士的職業危害及其防護管理

黃 超 綜述，黃小紅,2△ 審校

(1.遵義醫科大學，貴州 遵義 563000；2.深圳市龍崗中心醫院，廣東 深圳 518116)

近年來，癌癥發病率和病死率逐年增加，且治療費用持續增長[1-2]，惡性腫瘤的預防和治療已成為重大的公共衛生問題之一。化療是臨床上治療癌癥的重要手段，能夠延長癌癥患者的生命、提高其生活質量。然而，現階段使用的抗癌藥物雖具有治療效果，但大多數是非選擇性的，在殺傷癌細胞的同時也影響非癌細胞，具有毒性、致癌、致畸和致突變作用[3-6]。這些危害不僅反映在患者身上，而且對醫療保健機構中制備和給藥的醫務人員健康造成嚴重威脅。1979年FALCK 等[7]第一次在接觸抗癌藥物的醫務人員尿液中發現了致突變物質。隨著抗癌藥物使用量的增加，使得長期接觸的醫務人員面臨職業暴露的風險也不斷增加，而護士作為發生職業損傷的高危群體正遭受著抗癌藥物的危害[8-9]。由于這類藥物不存在安全暴露閾值，因此，需要充分了解在護理過程中接觸這些藥物的職業風險[10]。本文就國內外職業接觸抗癌藥物對護士健康影響的研究進行總結并提出相關防護管理建議，以期提高護士的防護自覺性和引起醫院主管部門對化療職業暴露的關注，促進護士的職業安全。

1 抗癌藥物職業暴露的途徑

護士是接觸抗癌藥物的主要人群，在領取、配制藥液、注射、拔針、處理患者排泄物及化療廢棄物等過程中，都有可能暴露于抗癌藥物。接觸途徑包括以下幾種：(1)呼吸道吸入。當溶解藥品時，由于注射器插入和拔出藥瓶導致藥物滲漏，或在給患者注射時排空針管內多余的空氣而藥物外溢。由于藥物本身具有揮發性，可產生肉眼無法看到的微粒、氣霧滴或氣溶膠等物質，通過呼吸道進入人體。(2)皮膚、黏膜吸收。抗癌藥物最常見的暴露途徑是皮膚接觸[11]，從備藥端配制藥液打開安瓿時藥物潑灑，到給藥端注射藥液、拔針，再到處理患者的排泄物和整理患者的床單位等方面，皆有可能造成護士的皮膚黏膜污染。(3)消化道吸收。當食物、飲料或香煙等在工作區域制備、儲存或食用時，它們很容易被抗癌藥物的空氣微粒污染或被護士手上的殘留藥物污染而經口誤食。

2 抗癌藥物職業暴露的原因

護士發生抗癌藥物職業暴露的原因主要包括：(1)對抗癌藥物的種類、職業危害及造成危害的途徑認識不夠；(2)自身缺乏防護意識，沒有按要求穿戴齊全的個人防護裝備，對化療職業防護依從性較低；(3)醫院沒有建立健全的化療防護制度和提供充足的防護設施；(4)醫院管理者對化療職業暴露重視度不夠，防護管理不到位；(5)對護士化療職業安全防護教育和培訓不足。

3 接觸抗癌藥物的職業危害

3.1對免疫系統的損害 多數抗癌藥物是免疫抑制劑，長期接觸不可避免會對免疫功能造成一定損傷。李凌一[12]、李茂蓮等[13]的研究結果發現，職業接觸抗癌藥物可降低護士的血清免疫球蛋白(Ig)A、IgG和IgM 水平，使體液免疫功能降低。自然殺傷細胞(NK細胞)是機體天然的免疫調節及免疫監視細胞，其活性反映了人體免疫監視功能狀況。國內外相關研究調查顯示，抗癌藥物暴露可導致護士的NK細胞百分比降低[14-15]。T淋巴細胞亞群作為機體免疫系統中最重要的免疫細胞群，是對人體免疫狀態監測較好的評價指標，能夠正確了解人體的細胞免疫功能狀態[16]，常被用于監測職業環境暴露對人體免疫功能的影響[17-20]。T淋巴細胞亞群可分為輔助性T淋巴細胞(CD4+)和抑制性T淋巴細胞(CD8+)[21]，CD4+、CD8+細胞直接關聯著病毒清除，CD4+/CD8+比值是調節機體免疫的重要樞紐，其比值的降低與機體免疫系統的損傷程度相關[22]。程洪英等[14]對長期接觸抗癌藥物與未接觸抗癌藥物的護理人員進行調查，結果發現接觸組護理人員的T淋巴細胞亞群CD4+顯著降低，CD8+較未接觸組上升，CD4+/CD8+比值較未接觸組下降，導致了細胞免疫功能降低。

3.2對血液系統的損害 由于骨髓細胞代謝旺盛，對抗癌藥物比較敏感，因此給人體造成最嚴重的毒性反應是骨髓抑制，主要以白細胞下降最多見[23-24]，也有一部分主要表現為紅細胞和血小板減少。孫妍等[25]、劉碧巖[26]、王海霞等[27]的研究結果顯示，長期職業暴露于抗癌藥物的護士外周血白細胞計數明顯下降。張曉霞等[28]的研究結果也顯示，抗癌藥物導致了護士的外周血紅細胞和血小板計數明顯降低。

3.3遺傳損害 SANTOS等[29]采用彗星試驗和微核試驗評估接觸和未接觸抗癌藥物護士的細胞遺傳損傷情況，結果表明，長期接觸抗癌藥物可導致細胞DNA和染色體不同程度損傷。關晶[30]的研究結果顯示，抗癌藥物接觸可造成外周血淋巴細胞染色體畸變率和姐妹染色體交換頻率明顯增大。MCDIARMID等[31]的研究結果亦顯示，接觸抗癌藥物的工作人員會導致5號和7號染色體異常，增加了罹患癌癥的風險。

3.4生殖毒性 抗癌藥物的中毒劑量與治療劑量很接近[32]，長期接觸同樣能對生殖系統造成損傷。謝金輝[33]等對國內24家醫院873名護士的1 021次妊娠情況進行調查，結果顯示，抗癌藥物接觸組的自然流產率為14.1% 、先天畸形率為2.82%、妊娠貧血發生率為10.2%、妊娠劇吐發生率為18.9%，均明顯高于對照組。美國一項研究對7 482名護士進行調查，結果發現，在妊娠前和妊娠期間接觸抗癌藥物的護士存在2倍的流產風險[34]。

3.5消化系統損害 鉑類和紫衫醇類等可引起消化系統不良反應，消化系統是抗癌藥物發生不良反應累及最多的系統，主要表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘等[24]。醫務人員職業接觸抗癌藥物可發生食欲不振、腹瀉、惡心與嘔吐、口腔炎與口腔潰瘍等不良反應[35]。

3.6神經系統損害 部分抗癌藥物可導致中樞神經系統毒性。趙麗等[36]的研究結果顯示，醫務人員頻繁接觸抗癌藥物會出現注意力不集中、健忘、經常頭痛、失眠、睡眠質量差等癥狀中樞神經系統癥狀。

3.7其他損害 長期接觸抗癌藥物容易損傷毛囊，導致異常脫發。許多抗癌藥物還對皮膚有損傷作用，引起皮疹、瘙癢、皮膚干燥、斑丘疹、蕁麻疹、色素沉積等癥狀，嚴重者還可導致皮膚黏膜壞死和剝脫性皮炎等。此外，有研究顯示抗癌藥物暴露能夠導致醫務人員肝、腎功能發生異常[37]。

4 抗癌藥物職業防護管理

4.1加強化療職業安全防護教育和培訓 教育和培訓不足對在高風險環境中的醫務人員帶來了極大挑戰。有報道顯示，護士對抗癌藥物的危害性認識不足[38]。韓國一項研究調查了護士對化療安全指南的遵守情況，結果顯示，只有四分之一的護士能較好地遵守指南，依從性較低[39]。另一項研究發現，通過教育和培訓，能夠提高個人防護設備的使用熟練程度，降低不正確佩戴的發生率[40]。因此，加強職業安全防護教育和培訓十分重要，醫院管理者應定期開展職業安全防護教育和培訓，講解長期接觸抗癌藥物的危害，引起護士對自身健康的重視，提高其對個人防護設備的使用依從性，加強自我管理和自我防護，促使護士在治療過程中嚴格按照規范操作、嚴格采取防護措施和執行安全防護制度，盡可能降低職業暴露的風險。

4.2建立完善的防護設施 醫務人員職業暴露于抗癌藥物的主要原因之一是防護措施不足。為了最大限度減少職業接觸危害性藥物，近年來我國一些醫院建立了靜脈用藥調配中心(PIVAS)對藥物進行集中配制，然而由于相關費用等原因，并非所有醫院都建立了PIVAS，只有一部分大型醫院建立了PIVAS。研究表明，PIVAS的應用可以對職業接觸抗癌藥物的醫務人員起到有效的保護作用，從而降低相關的健康風險[37]。因此，有條件的醫院應該建立PIVAS，安裝生物安全柜，集中配制化療藥物，減少不必要的暴露。此外，充分使用個人防護裝備能夠大大減少不良事件的發生[41]，醫院應提供充足的個人防護裝備，包括N95及以上級別呼吸防護口罩、不透水的一次性防護服、雙層手套、面罩、護目鏡等[42]。

4.3定期體檢并合理排班 應定期給腫瘤相關科室護士進行健康體檢，且增加TBNK淋巴細胞亞群、彗星實驗和微核試驗等特異性檢測項目[43]，為其建立健康檔案。科學合理安排休假，避免超負荷工作，保障護士的合法權益。對于妊娠期和哺乳期護士，應考慮暫時調離接觸抗癌藥物的崗位。其次，應改善工作環境，為護士營造良好的工作氛圍。

4.4合理應對心理壓力 作為醫院主管部門，要重視護士的心理健康，定期舉辦心理健康知識講座并組織護士學習，教會他們消除不良情緒、釋放工作壓力的方法。作為個人，應學會自我調節，加強心理素質及體育鍛煉，合理應對心理壓力，保持身心健康，以良好的心態對待工作和生活，從而降低職業危害。

5 小 結

隨著癌癥患者的日益增多，抗癌藥物被廣泛應用于臨床。由于抗癌藥物的治療劑量與中毒劑量之間沒有明顯分界線，長期低劑量接觸可引起被動吸收，導致醫務人員面臨潛在的職業危害，化療職業防護相關問題引起國內同行業醫務人員越來越多的關注。護士是接觸抗癌藥物的高危人群，護士的職業安全不僅關系著護理隊伍的穩定，同時體現了醫療衛生的服務水平和服務質量，醫院主管部門要重視護士的職業健康。

世界衛生組織提出，三分之一的癌癥是完全可以預防的。醫療機構應建立健全的化療防護制度，加強職業安全防護教育和相關培訓，提高護士自身防護意識，同時要建立完善的防護設施，改善護士的工作環境，減少抗癌藥物的職業危害和環境污染。嚴格執行規范操作，做好自我防護，定期體檢，預防和控制腫瘤相關疾病的發生，提高護士的職業安全，從而促進護理隊伍的可持續健康發展。