小骨窗開顱清除術治療創傷性顱腦損傷硬膜外血腫的臨床療效觀察

李俊

創傷性顱腦損傷硬膜外血腫是由于外傷導致顱內出血血液聚集在顱骨與硬腦膜之間形成的血腫,以額部最為常見,且多數為急性,由于患者年齡及出血位置速度不同,患者常常表現為昏迷-清醒-昏迷［1］。外傷是硬膜外血腫的主要原因,且血腫部位多位于著力點或骨折線附近,臨床可通過腦血管造影、CT 及磁共振成像(MRI)診斷。原則上一經發現需立即手術,常規開顱手術血腫清除徹底,但損傷較大,術后患者恢復慢；小骨窗開顱清除術是一種微創手術,通過病變位置骨窗徹底清除血腫,緩解顱內高壓,改善患者愈后。本研究分析本院103 例創傷性顱腦損傷硬膜外血腫患者采用不同手術方式治療的臨床效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年7 月～2020 年3 月在本科接受治療的103 例創傷性顱腦損傷硬膜外血腫患者作為研究對象,依據手術方式不同分為對照組(43 例)和觀察組(60 例)。對照組：男25 例,女18 例；年齡21～64 歲,平均年齡(30.0±11.3)歲；交通傷20 例,墜落傷6 例,擊打傷17 例；CT 顯示額顳部23 例,顳頂部12 例,后枕部8 例。觀察組：男41 例,女19 例；年齡25～72 歲,平均年齡(33.0±13.0)歲；交通傷32 例,墜落傷10 例,擊打傷18 例；CT 顯示額顳部35 例,顳頂部15 例,后枕部10 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有患者經CT/MRI 檢查后確診且簽署本次研究知情同意書,排除伴有嚴重心肺功能衰竭患者及中途放棄治療患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予患者常規開顱血腫清除術治療。術前CT 或MRI 定位,評估出血量,設計開顱位置,一般選擇馬蹄形切口,充分顯露血腫后逐層切開,直視下徹底清除血腫,基底節外側血腫采取顳上回前入路,損傷皮質較輕,手術中盡量不破壞血腫壁,避免再次出血及腦組織損傷,凝血海綿填充后查看止血是否徹底,根據術中顱內壓力決定是否去骨減壓,最后放置引流管,逐層關閉切口并加壓包扎。

1.2.2 觀察組 患者采用小骨窗開顱清除術治療。根據術前影像學資料在血腫位置最低處常規消毒鋪巾,強化局部麻醉后逐層切開頭皮及皮下組織至顱骨,鉆孔開窗3 cm,清除視野下血腫后根據血腫大小及范圍選擇7 號導尿管連接至負壓吸引器上抽吸,抽凈周圍血腫,對于固態血腫難以清除時采用生理鹽水5 ml+尿激酶8 萬U 注入血腫位置,覆蓋液化劑棉片30 min 后再次抽吸,出血位置可采用生理鹽水5 ml+腎上腺素0.5 mg 冰棉片覆蓋壓迫出血處,隨后縫合止血,觀察血腫清除徹底且無明顯滲血后依據術中情況放置引流,縫合切口,頭皮褥式縫合［2］。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術時間、術中出血量及臨床效果、術后并發癥發生情況。療效判定標準：依據患者術后3 d CT 結果及術后3 個月日常生活活動能力(ADL)評分［3］評價臨床效果,治愈：引流徹底,無血腫殘留,患者癥狀完全消失,ADL 評分與術前無差異；好轉：血中殘留<8 ml,有輕度不適,繼續高壓氧艙治療后血腫消失,ADL 評分>61 分；無變化：血腫無變化,患者癥狀無任何改變；死亡：患者死亡。總有效率=治愈率+好轉率。術后并發癥由同一醫師觀察并記錄,主要包括血腫擴大、腦組織切口疝、術后感染、術后腦積水等。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及術中出血量比較 觀察組患者手術時間短于對照組,術中出血量少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間及術中出血量比較()

表1 兩組患者手術時間及術中出血量比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者臨床效果比較 觀察組患者治療總有效率高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者臨床效果比較(n,%)

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較(n,%)

3 討論

硬膜外血腫是臨床急癥的一種,患者多有明確的外傷史,多數患者有昏迷癥狀,中間清醒期是該病特征性表現。患者入院后可通過CT 等明確病變位置與程度,該病發展迅速,短期內可形成腦疝危及患者生命,原則上一經發現需立即手術治療,是顱內占位性病變最常見的一種［4］。目前臨床可通過傳統開顱血腫清除術減輕顱腦組織壓迫,該術式減壓徹底,但手術范圍大,術后恢復困難；小骨窗血腫清除術是目前新興的手術方式,通過術前影像學定位對血腫位置進行清除,減少術中損傷,縮短了手術時間。

硬膜外血腫是多種因素導致顱內出血血液凝聚在顱骨與硬腦膜之間,出血量多或出血速度快可導致顱內壓驟升壓迫腦組織偏移或形成腦疝危及患者生命。該疾病臨床表現不一,研究報道約85%患者會出現短暫昏迷、煩躁、嘔吐等癥狀,早期手術減壓是保證患者術后功能恢復的關鍵［5,6］。由于硬膜外血腫吸收慢,甚至隨著時間延長出現血腫機化,造成顱內壓增高,患者中線偏離。傳統的開顱血腫清除術通過對病變位置處去除骨瓣后,直視下清除血腫,該方式血腫清除徹底,術中止血明確,患者術后恢復良好。但該術式創傷大,對于較大血腫效果顯著；另外骨瓣去除大,手術時間延長,出血量增加,傳統開顱手術同時會損傷周圍正常腦組織,患者術后恢復慢。小骨窗血腫清除術是一種相對微創的術式,手術開口小,通過術前CT 定位手術部位,縮短手術準備時間及手術時間,術中通過小骨窗減輕顱內壓力,即可快速解除腦組織壓迫狀態,又可以減少對顱骨及周圍組織的再次損傷。術中通過聯合尿激酶溶解固態血腫,保證血腫清除徹底,術后臨床效果顯著。硬膜外血腫患者血腫往往很難一次性清除,殘留血吸收慢,患者術后清醒慢,恢復時間延長。尿激酶是一種纖溶酶元激活物,研究表明多數血腫可應用尿激酶溶解,但應用時應注意用量,嚴格控制用藥時間并定期復查,小骨窗血腫清除操作簡單,保證手術效果同時無需再行顱骨修補,鉆孔置管負壓吸引手術創傷小,術后患者恢復快且并發癥發生率減少。

綜上所述,創傷性顱腦損傷硬膜外血腫患者應用小骨窗血腫清除術對比傳統開顱清創術可顯著縮短手術時間,減少術中出血量,術中對患者損傷減少,術后恢復快,臨床效果顯著,且該術式并未增加術后并發癥,是一種更有效的手術方式。