中重度燒傷繼發低血容量性休克患兒影響因素分析及護理

陳雪冰，勞瑞蓮，伍冰冰

(開平市中心醫院 廣東開平529300)

燒傷是小兒創傷中的常見病和多發病，是造成兒童死亡的重要原因之一[1]。燒傷不僅使患兒家庭承受巨大經濟損失，且給患兒帶來嚴重的心理創傷[2]。兒童正處于生長發育期，各系統及臟器的功能尚未成熟，身體機能發育不全，中重度燒傷后易發生繼發性低血容量性休克[3]。因此，及時使患兒度過休克期，是提高救治成功率的重要環節[4]。本研究將分析影響中重度燒傷所致的繼發性低血容量性休克的相關因素，以幫助臨床工作者選擇有效的護理干預，幫助患兒平穩度過燒傷危險期。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年2月1日～2019年12月1日我院收治的102例燒傷患兒。納入標準：①年齡≤14歲。②燒傷程度：中重度燒傷總面積5%～25%，Ⅲ度面積<10%；③調研開始前均按照公認的小兒燒傷補液方案完成補液；④無其他復合傷。排除標準:①入院時伴休克的患兒。②患有先天性腎臟發育不全等影響體液平衡疾病的患兒。③病例資料不完整的患兒。本組男 65例、女37例，年齡2～10(4.6±2.1)歲，體重(35.89 ±5.12)kg；入院治療時間為0.5～15.0 h；住院時間25～32 d。發生低血容量性休克47例。

1.2 調查方法 收集整理患兒的性別、年齡、體重、居住地、燒傷至就醫總時間、燒傷嚴重程度、燒傷面積、住院總時間等基本資料。調查前均按照患兒燒傷補液方案完成補液，按照患兒的臨床監測指標調整輸液量、輸液速度。根據患兒的基本資料，統計患兒入院后的低血容量性休克情況，按照是否發生休克分為為休克組(n=47)和未發生休克組(n=55)，分析中重度燒傷繼發低血容量性休克患兒的影響因素，將有差異的因素進行多因素分析，以明確中重度患兒燒傷繼發低血容量性休克的危險因素。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗或U檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢測，相關因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響患兒中重度燒傷繼發低血容量性休克的單因素分析 見表1。

2.2 影響中重度燒傷繼發低血容量性休克患兒的Logistic分析 經多因素Logistic分析(自變量賦值表見表2)，中重度燒傷繼發低血容量性休克的危險因素是：患兒年齡、燒傷至入院時間、總燒傷面積、Ⅲ度燒傷面積。見表3。

表1 影響患兒中重度燒傷繼發低血容量性休克的單因素分析

表2 自變量賦值表

表3 影響中重度燒傷繼發低血容量性休克患兒的Logistic分析

3 討論

3.1 獨立危險因素與導致燒傷繼發低血容量性休克的機制 燒傷至入院時間為本次調查的獨立危險因素之一。有研究發現，燒傷患者是否并發休克與補液是否充足直接相關[5]。因此，預防燒傷患兒發生低血容量性休克必不可少的要求即為充足補液。故本研究中的患兒充足補液是納入標準之一。有研究證明，燒傷后2～3 h即可出現液體外滲高峰，此時機體循環紊亂也將達高峰，因此，如能在患兒燒傷后2～3 h內立即進行容量復蘇，對防治患兒發生低血容量性休克及其臟器的缺血性損害，具有十分重要的意義，而復蘇延遲的燒傷患兒期感染和臟器缺血的發生率均會增高。故搶救過程中要求有計劃的根據晶體、膠體、水分的液體補充順序進行交替補充，以保證患兒順利、平穩度過休克期。總燒傷面積與Ⅲ度燒傷面積為導致燒傷繼發低血容量性休克的獨立危險因素，本研究納入102例燒傷患兒，統計容量性休克者，分析影響小兒燒傷繼發低血容量性休克的因素。結果表明，中重度燒傷繼發低血容量性休克的影響因素有:患兒年齡、就醫時間、總燒傷面積與Ⅲ度燒傷面積。即年齡較小、燒傷至入院時間較長、燒傷面積較大兒、燒傷程度較重的患兒越易發生低血容量性休克。因此，患兒入院后，對其燒傷面積及燒傷程度進行初步估算，并盡快建立2條靜脈通路，并確保輸液速度，保證輸液通暢。燒傷的補液量，需依據燒傷面積、程度及體重進行計算，且依據具體情況，隨時調整補液量、補液速度，可提高燒傷患兒補液的準確性。補液過程要求護理人員時刻關注患兒的狀態，如各項生命體征、尿量變化、精神狀態及各項生化指標。依據燒傷患兒生化指標對其進行調整，防止出現輸液過快過多，以免出現腦水腫、肺水腫及充血性心力衰竭癥狀。1～5歲年齡患兒免疫系統發育不成熟，中重度燒傷可削減體表、體腔的防御功能，導致全身免疫功能下降。壞死組織易受外界菌群、自身菌群的侵襲，故患兒的燒傷創面易發生感染，創面處理不佳易發展為創面膿毒血癥。而與成人比較，患兒更易發生創面膿毒癥，在搶救膿毒癥休克患兒過程中，呼吸功能衰竭、低氧血癥等引發低血容性休克。

3.2 護理對策

3.2.1 及時補液 護理人員應根據生命指征、實驗室檢查結果隨時調整輸液用藥，不斷調整輸液的質量。補液良好的表現為開始有排尿或尿量增多，四肢由冰冷轉溫，這時可繼續輸液，但要減慢輸液速度。當患兒安靜合作、無煩躁、心率<140 次/min 、四肢轉溫，說明血容量已補足。這時改為維持輸液，即保留1條靜脈通路，維持10 d，當創面恢復較好即可停止輸液。當患兒達到中重度燒傷程度時，易發生燒傷后繼發性低血容量性休克，頭面部燒傷更甚。所以小兒處于休克期時護理人員應注意[6]：①及時盡早補液。患兒心肺功能、中樞神經系統及其他臟器功能發育不完全，代償能力差。患兒體液丟失耐受性較差，再加上就診延誤，導致患兒錯過最佳補液期，使患兒易發生燒傷繼發低血容量性休克，休克后的復蘇時間長，對腦功能、心肺功能影響程度大，故強調燒傷患兒及早就診、補液[7]。②盡早開放2條靜脈通路進行補液。對處于低血容量性休克期的患兒，可開放2條靜脈通路補液，并及時、盡早補充血容量，這對減輕小兒缺血缺氧性腦損害具有重要意義，同時可防止并發癥。如燒傷繼發低血容量性休克患兒靜脈開放困難，可進行股靜脈穿刺，其余患兒可在頭皮靜脈給予靜脈留置針。③保暖?；純涸诘脱萘啃孕菘似趹３煮w溫恒定，控制室溫在28～30 ℃。環境溫度過低或溫度過高，患兒會增加耗氧量來維持體溫，此種情況易導致患兒發生代謝性酸中毒，同時機體失水量也會增加[8]。

3.2.2 創面處理 有效合理地處理燒傷創面也是護理工作的關鍵[6]。患兒皮膚薄且柔軟，對外界的防御功能差，一旦燒傷即為深度燒傷。創面暴露在不良環境、長時期受壓、感染等均可致深度燒傷進一步加深。加上患兒哭鬧煩躁使其無法較好配合治療，更增加燒傷創面的處理難度。要求護理人員加強創面觀察，保護新生組織，降低燒傷創面的局部有害刺激，正確處理組織積液及膿液，減少創面感染、減輕燒傷損傷依賴于正確有效的創面處理，愈合速度提高[9]。

3.2.2 營養支持 中重度燒傷患兒會持續處于高能量代謝狀態，若不能及時提供營養支持，易致營養不良，患兒同樣會出現感染、創面不愈合等情況，不利于預后。因此，遵循劑量由小到大、補充速度由慢到快的原則，盡早進行營養支持，改善負氮平衡，以提高機體免疫力。腸內營養支持可以補充熱量及營養物質，還可以保護胃腸黏膜、恢復胃腸道功能，減少靜脈營養所引起的導管感染等方面的并發癥[10]。

本研究結果表明，應重視兒童預防燒傷的宣教、監管工作；盡早就醫，以免錯過最佳治療期。小兒燒傷屬于全身性損傷疾病，在中重度燒傷繼發的休克救治中不應該僅針對某一方面實施救治，還需注意多方面的護理指標、機體變化。因此，應根據臨床指標的變化對輸液量、種類進行調整，同時積極有效補充血容量。護理人員應注意患兒的精神狀態，密切監測患兒的呼吸、脈搏、體溫、尿量的變化，嚴密觀察燒傷患兒的病情變化，監測患兒的電解質、血氧飽和度等指標。根據患兒的生命體征、各項生理指標隨時調整補液的量、速度及種類，幫助中重度燒傷患兒平穩度過低血容量性休克期，提高燒傷患兒的康復率。