自我效能感水平對(duì)維持性血液透析患者血壓變異性及并發(fā)癥的影響

段曉芬，張小琴，梁 艷

(茂名市人民醫(yī)院 廣東茂名525000)

維持性血液透析患者需終生接受治療，使病情得到明顯改善和延長(zhǎng)生存期。但在透析過(guò)程中，存在血壓異常不穩(wěn)定現(xiàn)象，而血壓變異性升高會(huì)提高心血管病、卒中等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且由于治療長(zhǎng)期性特點(diǎn)，患者仍存在較高的并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。自我管理能力與慢性病患者病情關(guān)系密切，提升自我管理能力有利于增加患者的自我護(hù)理行為，從而改善患者原發(fā)病主要癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。維持性血液透析患者血壓控制不佳與自我管理能力低下關(guān)系密切[4]。自我效能感水平變化可影響患者的行為選擇和堅(jiān)持，通過(guò)一定干預(yù)措施提高自我效能感可有效降低維持性血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生率[5]。近年來(lái)，關(guān)于自我效能感水平是否直接影響維持性血液透析患者透析期間血壓變異性及并發(fā)癥的研究已有開(kāi)展，但相關(guān)研究仍較少。回顧性分析2018年2月1日～2019年5月1日就診并完成治療與隨訪的130例維持性血液透析患者的臨床資料，探討自我效能感水平對(duì)透析患者血壓變異性及并發(fā)癥的影響，以期為未來(lái)制定合理干預(yù)計(jì)劃提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 回顧性分析，2018年2月1日～2019年5月1日就診并完成治療與隨訪的130例維持性血液透析患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血液透析治療時(shí)間≥6個(gè)月者；②血液透析治療2～3次/周者；③近1個(gè)月內(nèi)干體重穩(wěn)定者；④病例資料、隨訪資料、影像學(xué)資料均完善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管相關(guān)疾病、肝腎功能不全者；②除腎性高血壓以外的繼發(fā)性高血壓者；③精神障礙者；④惡性腫瘤者；⑤凝血功能障礙者；⑥敗血癥或血源性傳染病者；⑦休克或收縮壓<80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者；⑧準(zhǔn)備接受腎移植或行腹膜透析者。男74例、女56例，年齡22～74(46.72±9.21)歲；透析時(shí)間1～8(4.12±1.24)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.23～22.48(20.39±1.03)；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎89例、糖尿病腎病17例、良性腎小動(dòng)脈硬化癥22例、不明原因2例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 自我效能感 采用美國(guó)Stanford大學(xué)所創(chuàng)立的自我效能量表[6]，包括癥狀管理和疾病共性管理2個(gè)維度，共6個(gè)條目。癥狀管理包括疲乏乏力、疼痛管理等4個(gè)條目，疾病共性管理包括按醫(yī)囑服藥、控制水鹽2個(gè)條目，每個(gè)條目分值為1～10分，分值越高提示患者信心、自我效能感水平越高。

1.2.2 血壓變異性評(píng)估 于患者的非自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)上肢肘橫紋上兩指部位，采用電子血壓計(jì)測(cè)量透析開(kāi)始前5 min、透析過(guò)程中每30 min及透析結(jié)束5 min時(shí)的血壓水平，記錄收縮壓和舒張壓的數(shù)值，采用離散系數(shù)公式計(jì)算血壓變異性。離散系數(shù)公式：BPV=(收縮壓或舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差)/(收縮壓或舒張壓均值)。共連續(xù)收集3～5個(gè)透析過(guò)程數(shù)據(jù)。依據(jù)血壓變異性分為高血壓變異性組和低血壓變異性組，高血壓變異性判定標(biāo)準(zhǔn)：24 h收縮壓變異性為7.5～12.0；低血壓變異性判定標(biāo)準(zhǔn)：24 h收縮壓變異性為12.1～17.0。

1.2.3 并發(fā)癥評(píng)估 記錄全部患者并發(fā)癥包括低血壓、高血壓、心力衰竭。低血壓判定標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓<90 mm Hg、舒張壓<60 mm Hg；高血壓判定標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓>140 mm Hg、舒張壓>90 mm Hg；心力衰竭判定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖示心肌肥厚、心肌缺血等，超聲心動(dòng)圖示左心房增大或左心室射血分?jǐn)?shù)大于正常等，且存在心悸、雙肺可聞及廣泛濕啰音等癥狀。若患者合并2種以上則視為發(fā)生1例。

2 結(jié)果

2.1 高、低血壓變異性組自我效能感水平比較 其中高血壓變異性50例，占38.46%；低血壓變異性80例，占61.54%。見(jiàn)表1。

表1 高、低血壓變異性組自我效能感水平比較(分，

2.2 自我效能感水平對(duì)血壓變異性影響的Logistic回歸分析 將維持性血液透析患者自我效能感各維度水平作為協(xié)變量，將患者有無(wú)血壓變異性作為因變量(1=有，0=無(wú))。見(jiàn)表2。

表2 自我效能感水平對(duì)血壓變異性影響的Logistic回歸分析

2.3 是否發(fā)生并發(fā)癥組自我效能感水平比較 本組發(fā)生并發(fā)癥26例，發(fā)生率為20.0%；未發(fā)生104例，發(fā)生率為80.0%。見(jiàn)表3。

表3 是否發(fā)生并發(fā)癥組自我效能感水平比較(分，

2.4 自我效能感對(duì)并發(fā)癥發(fā)生影響的Logistic回歸分析 將維持性血液透析患者自我效能感各維度水平作為協(xié)變量，將患者有無(wú)發(fā)生并發(fā)癥作為因變量(1=有，0=無(wú))。見(jiàn)表4。

表4 自我效能感水平對(duì)并發(fā)癥影響的Logistic回歸分析

3 討論

長(zhǎng)期透析前血壓變異性與心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有密切聯(lián)系，血壓變異性越大，波動(dòng)越明顯，引發(fā)心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)越高[7]。但維持性血液透析患者血壓變異性機(jī)制較復(fù)雜，不僅包括一般人的晝夜規(guī)律、長(zhǎng)時(shí)間容量超負(fù)荷及自主神經(jīng)功能紊亂等因素造成的影響，還包括透析過(guò)程短時(shí)血壓變異性作用[8]。

血壓變異性可對(duì)一段時(shí)間內(nèi)的血壓波動(dòng)程度進(jìn)行反饋。在維持性血液透析患者接受透析時(shí)，由于體內(nèi)液體快速被清除、電解質(zhì)平衡及血漿滲透壓等多個(gè)環(huán)境突然變化及血管活性介質(zhì)清除等原因，加上患者自身合并炎癥反應(yīng)、動(dòng)脈硬化等，導(dǎo)致在透析過(guò)程中血壓波動(dòng)較大[9]。維持性血液透析患者無(wú)徹底治愈方法，需長(zhǎng)期接受治療，故患者自身需要長(zhǎng)期承擔(dān)對(duì)自身的管理任務(wù)[10]。維持性血液透析患者的自身管理有效性對(duì)血壓波動(dòng)程度及生存率產(chǎn)生一定影響[11]。自我效能感是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身行為能力的認(rèn)知與評(píng)價(jià)，影響個(gè)體選擇活動(dòng)及選擇該活動(dòng)后的堅(jiān)持性，且可對(duì)人們面對(duì)困難時(shí)的態(tài)度、新行為的獲得和習(xí)得行為的表現(xiàn)及活動(dòng)時(shí)的情緒產(chǎn)生較大的影響[12]。自我效能感水平高的人群期望值較高，遇事能夠冷靜解決，且積極樂(lè)觀面對(duì)突發(fā)事件，良好掌控產(chǎn)生的自暴自棄想法，能夠及時(shí)發(fā)揮自身的才能；但自我效能感水平低的人群無(wú)法理智處理問(wèn)題，在壓力面前束手無(wú)策，極易受多種不良情緒的干擾，其知識(shí)和技能無(wú)以發(fā)揮[13]。臨床認(rèn)為能夠影響自我效能感的因素較多，主要包括個(gè)人自身行為的成敗經(jīng)驗(yàn)、替代經(jīng)驗(yàn)、言語(yǔ)勸說(shuō)、情緒喚醒及情境條件等[14]。運(yùn)用自我效能理論，在疾病管理過(guò)程中可最大化地激發(fā)自身潛能，從而使患者持有積極樂(lè)觀態(tài)度，善于應(yīng)對(duì)疾病過(guò)程中的應(yīng)激和壓力，加強(qiáng)自身管理能力，從而控制血壓狀況。因此，分析個(gè)體的自我效能感水平變化，可能對(duì)控制個(gè)體血壓水平波動(dòng)、改善預(yù)后具有重要意義。目前，關(guān)于維持性血液透析患者血壓變異性的相關(guān)研究已有展開(kāi)，自我效能感影響血壓出現(xiàn)較大波動(dòng)已被證實(shí)，但研究結(jié)果存在較大差異，結(jié)果尚未形成統(tǒng)一共識(shí)，仍需加以明確。

本研究結(jié)果顯示，高血壓變異性組癥狀管理、疾病共性管理評(píng)分均低于低血壓變異性組(P<0.01)，提示維持性血液透析患者自我效能感水平可影響血壓變異性。進(jìn)一步經(jīng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，自我效能感各維度水平較低(自我管理能力減弱)可能是維持性血液透析患者血壓變異性的影響因素。究其原因可能是患者自我效能感水平越低，戰(zhàn)勝疾病的信心越弱，對(duì)自身癥狀的管理能力越低，無(wú)法通過(guò)行為管理合理控制血壓水平，導(dǎo)致血壓波動(dòng)程度較大[15]。維持性血液透析患者的生存期雖可有效延長(zhǎng)，但多數(shù)患者存在低血壓、高血壓及心力衰竭等多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而并發(fā)癥是影響患者存活率和生活質(zhì)量的重要因素[16]。提高自我效能感水平，有效降低維持性血液透析患者的并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。但關(guān)于自我效能感水平直接影響并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)研究較少，尚未明確。為證實(shí)自我效能感水平在并發(fā)癥發(fā)生中的具體影響，本研究對(duì)比發(fā)生與未發(fā)生并發(fā)癥的維持性血液透析患者自我效能感各維度水平，結(jié)果顯示，發(fā)生并發(fā)癥組自我效能感水平低于未發(fā)生組(P<0.01)，提示自我效能感與并發(fā)癥之間的關(guān)系。進(jìn)一步經(jīng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，自我效能感各維度水平較低(自我管理能力減弱)可能是維持性血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。究其原因，維持性血液透析患者因軀體不適、形象改變等多種原因，導(dǎo)致自我效能感水平下降，患者對(duì)液體控制、營(yíng)養(yǎng)失衡等多方面的管理缺乏信心，治療依從性減弱，負(fù)性情緒產(chǎn)生，繼而造成并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，維持性血液透析普遍存在自我效能感水平低下，可能會(huì)增加患者血壓變異性及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床管理者應(yīng)盡早評(píng)估患者自我效能感狀況，并針對(duì)性采取合理干預(yù)對(duì)減少患者血壓變應(yīng)性和并發(fā)癥發(fā)生有積極意義。