PD-1單抗免疫治療黑色素瘤患者護理問題及需求的質性研究

李彥品，侯奇奇，許先玲

(河南省人民醫院 河南鄭州450000)

惡性黑色素瘤(MM)是一種惡性程度極高的腫瘤，全球每年新發皮膚惡性黑色素瘤20余萬例，而中國每年新發病例2萬余例，是目前為止致死率最高的皮膚腫瘤[1-2]。傳統的治療方式包括手術治療、放療和化療、靶向治療等，近年來免疫療法在黑色素瘤的治療中取得突破性進展，成為當下的研究熱點[3]。其中，程序性死亡因子1(PD-1)單抗是在免疫治療中研究最多、種類最多的免疫檢查點抑制劑，一旦起效能顯著提高患者生存期在數十年[4]。然而PD-1單抗在增強細胞免疫抗腫瘤效應的同時，也有可能導致免疫耐受失衡，使患者出現免疫相關性不良反應(irAEs)，影響患者的身心健康，同時，患者在治療過程中也面臨著較重的經濟、心理負擔等問題。患者的身心健康與疾病預后緊密相連，因此了解患者的主要護理問題及需求顯得尤為重要。目前，對此方面的研究有待補充，為此，本研究采用質性研究的方法深入了解患者存在的主要護理問題及需求。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年4月，采用目的抽樣法，選取河南省某三級甲等醫院腫瘤內科接受PD-1單抗治療的黑色素瘤患者進行半結構式訪談，以訪談信息達到飽和為止，共訪談了12例。納入標準：①經病理組織學檢查確診為黑色素瘤患者；②使用PD-1單抗進行治療者；③年齡≥18歲，預計生存期在1年以上者；④神志清楚，有良好的交流溝通能力者；⑤知曉本人病情并對本研究知情同意者。排除標準：有其他嚴重臟器功能障礙、軀體疾病和精神疾病史者。男5例、女7例，年齡33～70(55.17±10.79)歲；平均住院費用83344元；婚姻狀況：已婚9例，離異2例，喪偶1例；TNM分期：Ⅲ期7例，Ⅳ期5例；部位：手部5例，足部4例，肛周1例，大腿1例，外陰1例。具體見表1。

表1 研究對象的一般資料

1.2 資料收集方法 采用質性研究中的現象學研究方法，以面對面、半結構式的訪談方式收集資料。訪談前通過查閱大量文獻，結合研究目的、以扎根理論為指導、并與專家商議訪談提綱，訪談前向患者說明訪談目的、形式和內容，約定用編碼代替姓名、交談盡量使用普通話，并說明訪談在遵循保密原則的基礎上全程錄音，取得患者理解和配合，簽署知情同意書。訪談地點在護士長辦公室，訪談時間段定為15：00～17：00，考慮到患者的健康狀況將每次訪談時間定為45～60 min。在預訪談3例患者后，適時調整了訪談提綱，最終制定的訪談提綱如下：①當得知使用PD-1單抗治療時您心里是怎么想的?②關于該治療方式您有哪些方面的心理感受(積極的還是消極的)？③您認為使用過PD-1單抗后，您產生了哪些不舒服的體驗，這對您的生活產生了哪些影響？④針對這些不舒服的體驗您是怎么做的？是否希望得到醫護人員的幫助，具體是哪些方面？⑤出院后，您希望醫務人員采取何種形式與您聯系？如采用電話隨訪形式，您希望咨詢時間如何選擇？訪談以不再有新主題出現，資料達到飽和為標準，最終在訪談了12例患者后出現信息飽和。

1.3 資料整理與分析 每次訪談結束后24 h內采用NVivo11.0軟件對訪談資料進行轉錄、編碼，反復聽取錄音后，將各關鍵詞(為避免過于口語化，已對意思相近的關鍵詞做出歸納)出現頻次進行統計匯總(見圖1)，并結合訪談過程中對患者的表情及情緒變化的記錄，采用Colaizzi七步分析法[5]對其進行分析、歸納，提取重要陳述，匯集形成主題，返回研究對象求證，最后確定主題[6]。

圖1 護理問題及需求關鍵詞出現頻次

1.4 質量控制 研究開始前取得本院倫理委員會同意。正式訪談前：先預訪談，修訂訪談提綱；訪談時：由2名研究者參與訪談，其中一人使用開放、非誘導性提問，另一人注意觀察訪談對象語氣、表情等的變化，做好記錄；訪談結束后，24 h內轉錄并提取主題，為遵循保密原則將轉錄后的錄音予以刪除。

2 結果

2.1 主題1：生理層面的問題

2.1.1 免疫不良反應帶來的痛苦 PD-1單抗irAEs發生率為34%～40%，大多數irAEs為可逆的輕到中度事件，但嚴重的irAEs會導致患者永久停藥甚至危及生命[7]。N1：“醫生之前跟我說用藥可能會出現不良反應，后來用了沒多久我就長了皮疹，特別癢，我老是忍不住抓撓，有時候癢的我晚上睡不著覺。”N4：“我用這個藥有一段時間了，因為藥物不良反應得了面神經炎，洗臉的時候輕輕一碰就疼，感覺非常痛苦。”N9：“我自從用了PD-1單抗沒多久就開始頻繁拉肚子，渾身沒力氣，真是太難受了。”

2.2 主題2：心理層面的問題

2.2.1 焦慮情緒 所有訪談患者均表現出較重的心理負擔，主要是患病帶來的焦慮，由于正常社會角色的缺失，與朋友關系疏遠，對家人的愧疚感等都增加了患者的病恥感，給患者帶來了極大的心理壓力。 N7：“我家孩子還小，挺發愁的，還好目前病情比較穩定，但還是懸著一顆心，希望快快好起來。” N12：“我經常在沒人的時候默默流淚，不敢跟親人們說，怕他們更難受，我沒得病的時候經常與老姐妹兒們跳廣場舞，現在也不去了，你們要是平時能多陪我說說話就好了。”

2.2.2 恐懼心理 由于擔心疾病進展而產生恐懼心理。N2：“我不知道到底能不能治好這個病，老是害怕腫瘤繼續長大，就怕最后花了不少錢病也沒治好，現在經常失眠，夜里翻來覆去地睡不著。”N12：“我想繼續活下去，真害怕有一天我走了我的孫子誰來照顧，他非常依賴我，我想看著他考上大學(眼睛濕潤)。”

2.2.3 癌癥宿命論 訪談對象較多地認為罹患癌癥是“上天”的意愿，從心理上認為因自己命運不濟才患病，這會降低患者配合治療及護理的依從性[8]。N9：“得了絕癥我也無能為力，這可能就是命運的安排吧，如果不是家人強烈要求我接受治療我是絕對不會來的，人各有命，無論如何是改變不了的，不如坦然接受。”N8：“我經常覺得自己命太苦了，老天爺待我太不公平了，我老婆也跟我離婚了，有時候想既然命運如此待我，干脆放棄治療一死了之算了。”

2.3 主題3：社會層面的問題

2.3.1 經濟負擔重 患者經濟負擔重主要是由于治療周期長、藥價昂貴且未納入醫保、異地就醫引起的。患者平均治療費用高達83344元，由圖1可看出，經濟負擔重是訪談患者普遍存在的問題。N3：“這個藥真是太貴了，也不知道什么時候能報銷，我女兒每次都不跟我說花了多少錢，但是我聽說用一次藥就七八千呢，唉。”N6：“最大的體驗就是藥太貴了，我的退休金都不夠買藥的，你們應該找領導商量一下能不能便宜點兒。” N5：“為了治病已經花光了家里的積蓄，只能向親戚借點錢，我們又是外地的，在當地也沒有親人，真的感覺挺無助的。”

2.3.2 知識缺乏問題 ①缺乏疾病的相關知識，尤其是免疫不良反應相關知識。黑色素瘤患者對新興的治療方式了解過少，認為患病后無藥可救，對醫院的治療缺乏信任，同時由于對用藥產生的免疫不良反應缺乏了解而惶恐不安。N11：“我之前看過一個什么電影說黑色素瘤是絕癥，治不好的，我也沒抱多大希望，你們給我用的那個英文名的什么藥能治好我的病嗎？現在的醫院(欲言又止)……”②缺乏用藥的相關知識。患者由于受教育程度等限制對用藥的相關知識不足。N9：“我年紀大了，記性不好，你們給我說的如何用藥我老是記不清，我不怎么識字，你們寫的服藥卡我也看不太懂。”③缺乏居家安全知識。患者在免疫治療間歇期缺乏居家的相關知識，出現角色缺如或角色強化現象。N5：“我回家后醫生會經常給我打電話問我有沒有不舒服的地方，我感覺我就是個正常人，之前醫生還說可能會出現不良反應，我這不還好好的，醫生就是太多慮了。”N8：“我自從患病后什么都不敢做，每天最多的時間就是躺在床上。”

2.3.3 認為健康教育和出院后隨訪力度不夠 患者出院后由于醫護工作者不在身邊而缺乏安全感，加之患者對疾病預后未知的恐懼，認為醫院應加強健康教育和出院后隨訪力度。N10:“我一出院就沒有安全感，不知道回家以后飲食要注意什么，生怕出什么事，你們要是經常打電話提醒我就好了，微信我也會，你們也可以給我發語音。”N7：“我出院后總是疑神疑鬼的，稍微有一點不舒服就覺得病情又惡化了，雖然醫生、護士會給我打電話問我的情況，但他們不在我身邊我心里老是空落落的，希望他們能多給我打電話，多跟我說說話。”

3 討論

3.1 密切監測患者用藥的不良反應 國外一項護理共識指出基線健康水平的任何變化，無論多么細微或看似無關緊要，都有可能是未來發生不良反應的一個早期跡象。根據CSCO免疫檢查點單抗相關的毒性管理指南顯示，3～4級的irAEs可致患者停用或永久停藥。因此，醫護人員應注意觀察患者用藥的不良反應，如參考國外相關護理共識制定護理路徑，將預防策略分為觀察、傾聽、識別和分級護理4個部分，并協助醫生做到對irAEs的提前預防、早期診斷、暫停藥物、激素治療，以防患于未然，最大限度地減少irAEs的發生，對已發生的irAEs及時給予早期護理干預，以減輕患者的痛苦[9]。

3.2 為患者提供綜合護理方案 ①重視患者的心理感受，提供心理護理。有癌癥病史者具有獨特的醫療和心理社會需求，需要后續護理提供者進行主動評估和管理[10]。護士應積極主動地了解患者的心理狀態，及時察覺患者的情緒變化，并主動與患者溝通，態度誠懇，取得患者信任，必要時可采用操作性較強的敘事護理[11]、音樂療法等方式緩解其負性情緒[12]；另外，對持癌癥宿命論的患者及時紓解，對患者做認知干預，如普及疾病相關知識等，以改善癌癥宿命論的不良心理，促進其積極配合治療[8]。②向患者講解疾病相關知識。由于患者對疾病相關知識、治療方案不了解，容易對醫護人員產生不信任感，而發生不遵醫行為。因此，醫護人員應以通俗易懂的方式向患者講解疾病相關知識，解除患者的疑惑，同時也要促使患者積極配合治療，以改善疾病預后。③督促患者健康飲食，給予飲食護理。作為一種惡性腫瘤，黑色素瘤屬于消耗性疾病，加上免疫治療可能會導致患者食欲減退、腹瀉及結腸炎，易出現營養不良的狀況，影響治療效果[13]。護士應該注重患者的整體健康，密切監測患者的營養狀況，而不局限于疾病本身，如定期測量患者的體質量指數(BMI)，并根據不良反應的等級，適時對患者的飲食作出指導，以保證充足的營養。④密切隨訪。黑色素瘤患者在免疫治療間歇期的居家護理同樣需要醫護人員的密切關注。由于患者在家缺乏醫護的指導，往往會產生不安全感，醫護人員應開展基于電話隨訪、家庭訪視、網絡平臺的隨訪等模式[14]對患者展開定期隨訪，或與當地社區醫院合作成立延續護理中心，必要時可結合密集隨訪的形式以期為患者提供更優質、全面的護理。

3.3 協助患者獲得社會支持 國家衛生和計劃生育委員會在2016年3月發布了《關于加強腫瘤規范化診療管理工作的通知》，提出要關注患者的心理和社會需求[15]。護士作為社會支持系統的重要組成部分，要主動為患者提供生活、身心方面的幫助。由圖1可知，患者存在最主要的社會問題是經濟負擔重，而造成這一現象的主要原因是由于藥價昂貴。根據患者普遍反映用藥貴的問題，醫護人員應主動向患者介紹關于PD-1單抗的贈藥活動，如派姆單抗的買3贈3、特瑞普利單抗的買4贈4活動等；另外，對住院患者能用醫保報銷的部分也要及時向患者講解，以減輕患者在經濟方面的壓力；同時，由于患者出于對家庭成員的愧疚，不能積極主動與家人溝通并說出自己的真情實感，醫護人員應該注意觀察，并主動與患者及家屬溝通，鼓勵患者及家屬之間進行深入交流，從而給患者提供更多的精神與情感支持；另外，護士應鼓勵患者與治療效果明顯的病友交談，以增強自我護理能力及其堅持治療的信心。

本研究對使用PD-1單抗的12例黑色素瘤患者進行訪談，共提煉出生理、心理、社會3個層面的主題，提示護士需及時了解患者不同層面的護理問題及需求，重視對irAEs的預防、評估、護理及健康教育；同時關注患者的心理感受，及時紓解負性情緒；并協助患者獲得社會支持，如積極呼吁國家醫保局等相關部門將PD-1單抗納入醫保，向患者普及贈藥活動，以滿足患者利益最大化，減輕患者經濟負擔；加強對出院患者的隨訪力度等，以期為患者提供綜合性、個性化、延續性的護理方案。