攝食訓練結合改良康復護理吞咽操對腦卒中吞咽障礙康復患者的影響

徐艷華，李 熠，戚仁佳，王 靜，陳 夢，張 文

(東莞市康復醫院 廣東東莞523000)

腦卒中是中老年人常見的腦血管疾病，可嚴重威脅人類生命健康，吞咽障礙是常見的腦卒中并發癥，主要臨床表現為進食困難、飲水嗆咳及誤吸等，若得不到及時、恰當的處理可引發脫水和營養不良，甚至導致肺部感染、再次卒中及死亡，患者的生活質量受到嚴重影響[1-2]。故給予腦卒中吞咽障礙康復患者以高度的重視及積極訓練十分重要，且急性腦卒中患者的吞咽障礙大部分是可逆的，若不進行及時干預，可轉變為不可逆，終生需使用鼻管進食。攝食訓練是一種臨床常用的直接康復吞咽訓練方法，可有效促進患者吞咽功能的恢復，但整體效果不佳[3]。美國Reza.Shaker教授研究出來的吞咽操可通過對腦卒中吞咽功能障礙患者進行系統、科學的吞咽器官運動功能訓練，使吞咽器官運動反射弧重新建立，促進吞咽器官運動功能的恢復[4]。本研究旨在探討攝食訓練結合改良康復護理吞咽操對腦卒中康復患者吞咽障礙的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年5月1日～2020年5月1日收治的腦卒中吞咽障礙康復患者60例作為研究對象。納入標準：②年齡35～79歲者；②均符合全國第5屆腦血管病學術會議擬定的《腦卒中診斷標準》[5]，且影像學檢查確診者；③均為腦卒中康復患者；④經吞咽功能障礙評估確診為腦卒中吞咽功能障礙者；⑤精神正常的患者；⑥自愿參與本研究者。排除標準：①患有口舌咽部或食管疾病導致吞咽障礙的患者；②功能訓練過程中不配合者；③中途因各種原因中斷訓練者；④病例資料不全者；⑤合并嚴重心、肝、腎功能不全者。將患者隨機分為實驗組和對照組各30例。實驗組男16例、女14例，年齡36～79(56.15±5.14)歲 ；卒中類型：缺血性腦卒中19例，出血性腦卒中11例；損傷部位：皮質損傷8例，腦干損傷9例，小腦損傷2例，大腦損傷1例，皮質下行纖維損傷6例，錐體外系損傷4例。對照組男18例、女12例，年齡37～78(55.84±5.07)歲；卒中類型：缺血性腦卒中17例，出血性腦卒中13例；損傷部位：皮質損傷9例，腦干損傷7例，小腦損傷1例，大腦損傷2例，皮質下行纖維損傷8例，錐體外系損傷3例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均進行基礎治療，分為藥物基礎治療和康復基礎治療，藥物基礎治療：如果患者患有糖尿病、高血壓、高血脂等基礎病，則按照相關疾病治療指南進行治療。康復基礎治療：進行統一的心理輔導、中西醫理療、運動治療及作業治療等一系列康復治療。對照組進行常規護理，實驗組在常規護理基礎上行攝食訓練結合改良康復護理吞咽操訓練，具體內容如下。

1.2.1 攝食訓練 利用嬰兒吸吮后吞咽的順序指導患者進行吞咽動作的學習。①吸吮訓練：幫患者戴上一次性手套，并將戴手套的食指放入口中，做吸吮動作，直到患者能產生較強吸力。②喉部提升訓練：讓患者坐在鏡子前并將食指放在患者喉結處，指導患者做吞咽動作，當患者喉頭隨著吞咽動作上舉并越過食指后再復位，即完成一次完整的吞咽反射，當患者覺得口干且難以繼續進行提喉訓練時，可在患者舌上滴注一些水，有利于患者進行吞咽。③吞咽訓練：吞咽訓練就是將前兩步連起來做，先進行第一步的吸吮，然后立即做喉部提升訓練，形成一個吞咽模式。④面部肌肉運動訓練：指導患者做夸張的咀嚼動作并進行吞咽。⑤冰塊刺激吞咽：將準備好的小冰塊放置在患者前咽門刺激患者進行吞咽反射。所有訓練頻率為每次5 min，2次/d。患者在進食的過程中采用坐位，不能坐的患者取軀干30°仰臥并保持頭部前屈，放松頸前肌群，有利于患者進行吞咽，防止誤吸。在患者健側舌后或健側頰部放置食物，有利于食物的吞咽，也可以起到鍛煉面舌肌肉的作用。在食物的選擇方面應盡量選擇柔軟、有黏性、易咀嚼、不易松散，不容易滯留在黏膜上的食物，用餐時間以45 min左右為最佳，先選用3～5 ml流質類食物，再酌情增加食物用量，進食前后需做好口腔的清潔工作，可根據患者吞咽功能的改善情況再逐漸選用半流質、糊狀、固體、半固體類食物。

1.2.2 改良康復護理吞咽操 ①呼吸訓練：進行用鼻子吸氣，用口呼氣的呼吸訓練。②肩頸放松鍛煉：雙肩做上提及下垂運動，頸部做側屈及旋轉運動。③放松軀干運動：將雙上肢上舉使軀干提升，腰部做側屈運動。④頰部訓練：做鼓腮及縮腮訓練。⑤舌部靈活性訓練：舌外伸做左右運動，舌前伸做后退運動。以上所有訓練頻率為每次5 min，2次/d，以上動作若患者難以完成，可在家屬或護士幫助下完成。兩組均連續干預3個月。

1.3 觀察指標 ①改良洼田飲水試驗評級：分別讓患者飲下1 ml、3 ml及5 ml水，若未出現任何問題，再讓患者飲下30 ml水，觀察并記錄患者的飲水時間、有無發生嗆咳，患者的飲水狀態等來判斷患者是否存在吞咽障礙及存在吞咽障礙的程度，吞咽障礙程度分為5級，分別是Ⅰ級：一次飲完30 ml水，未發生嗆咳；Ⅱ級：30 ml水分兩次飲完，未發生嗆咳；Ⅲ級：30 ml水可一次性飲完，會發生嗆咳；Ⅳ級：30 ml水分兩次或兩次以上飲完，會發生嗆咳；V級：難以全部飲完30 ml水，頻繁發生嗆咳。②反復唾液吞咽測試：將食指橫放在患者喉部并指導患者做吞咽動作，當患者的喉頭隨著吞咽動作上舉且越過時之后復位，則記錄為完成一次吞咽反射，將患者30 s內吞咽的次數記錄下來，患者覺得口干無法進行吞咽動作時可滴注一些水在患者舌上，幫助患者進行吞咽，80歲以下患者30 s內吞咽次數≥5次為正常情況，80歲以下患者30 s內吞咽次數<5次為異常情況。③攝食-吞咽功能等級評定：選用凝固粉和涼開水制成五檔不同黏稠度的食物，1檔是在100 ml涼開水與1勺凝固粉組成的流質食物，2檔是100 ml涼開水與2勺凝固粉組成的半流質食物，3檔是100 ml涼開水與3勺凝固粉組成的糊狀食物，4檔是100 ml涼開水與4勺凝固粉組成的半固體食物，5檔是100 ml涼開水與5勺凝固粉組成的固體食物，從第5檔開始喂食，無嗆咳則選擇低一檔食物繼續喂食。攝食吞咽功能分為4個等級，Ⅰ級：無法經口進食，需要進行完全輔助進食，為重度吞咽障礙；Ⅱ級：部分經口進食，無法進食流質食物；Ⅲ級：可以完全經口進食，必要時也可以改變食物形態，為輕度吞咽障礙；Ⅳ級：無吞咽障礙。

2 結果

2.1 兩組干預前后改良洼田飲水試驗評級比較 見表1。

2.2 兩組干預前后攝食-吞咽功能評級比較 見表2。

表1 兩組干預前后改良洼田飲水試驗評級比較[例(%)]

表2 兩組干預前后攝食-吞咽功能評級比較[例(%)]

2.3 兩組干預前后反復唾液吞咽次數比較 見表3。

表3 兩組干預前后反復唾液吞咽次數比較(次，

3 討論

腦卒中吞咽障礙主要是舌咽迷走和舌下神經的核性和核下性損害導致的真性延髓性麻痹或雙側皮質腦干束損害所導致的假性延髓性麻痹[6]。目前，臨床多采用吞咽功能訓練對腦卒中后吞咽功能障礙患者進行干預，可有效修復患者的中樞神經系統，減少口腔及咽部肌群失用性萎縮的出現[7]。本研究所用攝食訓練包括吸吮訓練、喉部提升訓練、吞咽訓練、面部肌肉訓練及冰塊刺激訓練，有助于鍛煉腦卒中吞咽功能障礙患者的吸吮功能、喉部提升功能、吞咽功能及面舌部肌肉功能。此外，改良康復護理吞咽操包括呼吸訓練、肩頸放松鍛煉、頰部訓練及舌部靈活性訓練，有明顯改善吞咽功能的作用。目前，臨床研究尚未有攝食訓練結合改良康復護理吞咽操應用于腦卒中吞咽障礙的相關研究，以往研究多注重飲水試驗方面的改善，只研究流質食物吞咽功能的改善，對半流質、糊狀、半固體及固體食物的研究相對比較空白[8-9]。本研究將攝食訓練與改良康復護理吞咽操結合應用，再進行干預前后飲水試驗等級、反復唾液吞咽測試次數及攝食-吞咽功能等級的評估，更全面地評估腦卒中吞咽功能障礙患者的改善情況。

本研究結果顯示，干預8周及12周時，實驗組洼田飲水試驗評級優于對照組(P<0.05)，提示攝食訓練結合改良康復護理吞咽操干預能改善腦卒中吞咽功能障礙患者進食流質的吞咽功能，本研究中舌面部肌肉功能訓練，面頰部、咽部運動功能訓練等訓練可以有效減少肌肉緊張，使局部肌肉得到鍛煉，這些肌群在吞咽時的功能得以顯著改善[10-11]。攝食訓練中的冰塊刺激，對吞咽反射有強化作用，通過反復訓練可誘發吞咽且使吞咽更有力[12]。改良康復吞咽操中的呼吸訓練可促使咳出能力提升及避免誤吸，有助于減少呼吸道并發癥的發生，提升患者對隨意咳嗽的掌控[13]。攝食訓練聯合改良康復護理吞咽操最終起到了改善患者吞咽困難的作用。

兩組反復唾液吞咽次數比較，干預8周及12周時，實驗組的反復唾液吞咽次數較對照組增多(P<0.01)，提示攝食訓練結合改良康復護理吞咽操干預能改善患者的吞咽能力，攝食訓練中進食體位和在患者健側舌后或健側頰部放置食物的進食方法及食物的選擇有助于患者建立良好的吞咽反射。此外，改良康復護理吞咽操對呼吸、頰部及舌部功能的鍛煉也促進了吞咽功能的改善，最終促使反復唾液吞咽功能的改善。

本研究結果顯示，實驗組干預8周、12周的攝食-吞咽功能評級優于于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明攝食訓練結合改良康復護理吞咽操干預對腦卒中吞咽功能障礙患者各種食物的吞咽-攝食功能有改善作用。攝食-吞咽功能等級評估逐步給患者食用流質、半流質、糊狀、半固體及固體食物，更全面地觀察患者的吞咽功能改善情況，本研究中攝食功能訓練有效改善了患者的吞咽功能，患者在進餐前練習改良康復護理吞咽操，腦卒中患者偏癱側面部及頸部痙攣改善，也有利于患者進食，呼吸功能、口舌面部肌肉功能、肩頸功能的聯合訓練促使患者攝食-吞咽功能得以顯著改善。

綜上所述，攝食訓練結合改良康復護理吞咽操對腦卒中康復患者的吞咽功能障礙有顯著改善作用，具有臨床應用價值。