防跌倒操訓練干預在住院老年患者中的應用

尤興翠，周尉璽，陳露華，王 蓉，吳孟娟，余貴英，陳 君,孫 浩，鄭漢江，周 紅

(1.長江大學醫學部 湖北荊州434000;2.荊州市第二人民醫院)

受環境、身體、疾病、藥物等諸多因素的影響，老年患者會產生不同程度的生理、心理傷害，導致醫療費用支出增加，從而引起醫患糾紛[1]。我院是一所大型綜合性三級醫院和老年病醫院，收治老年患者占70%，跌倒及其損傷已成為不可避免的問題。我們嘗試通過適度的康復訓練減少老年患者住院期間跌倒發生，設計了一套防跌倒操，強調“運動理念”，以期改善老年患者平衡功能、步態穩定性及環境適應性。2019年1月1日～12月31日，我們對457例住院老年患者進行防跌倒操訓練干預，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年12月31日收治的1000例住院老年患者為研究對象。納入標準：①內分泌、消化、呼吸、心血管4個老年病房，因糖尿病、高血壓、慢阻肺、肺炎、消化性潰瘍、心絞痛等，接受靜脈或口服藥療者；②年齡≥65歲，HendrichⅡ改良版跌倒風險評分≥3分者；③能獨立行走者；④具有正常的智力水平，可以準確理解整個訓練動作及指令者；⑤能獨立完成本研究者。排除標準：①絕對臥床、危重、急診期住院時間<3 d者；②嚴重關節炎，關節或肢體手術者；③疾病治療要求限制活動者；④肢體疼痛者；⑤嚴重神經、肌肉、骨骼、心肺等系統性疾病者。將2019年1月1日～12月31日收治的500例住院老年患者作為對照組，因提前出院、訓練次數不足、轉科、監測指標采集遺漏等方面脫落74例，男221例、女205例，年齡(76.63±5.12)歲；住院時間(14.36±4.01)d；跌倒評分(4.98±2.14)分；兩種慢性病327例；疾病轉歸：好轉41例，痊愈385例。將2019年1月1日～12月31日收治的500例住院老年患者作為研究組(脫落43例)，男239例、女218例，年齡(78.43±6.47)歲；住院時間(14.17±4.69)d；跌倒評分(5.19±1.69)分；兩種慢性病378例；疾病轉歸：好轉59例，痊愈398例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。課題組成員12名：護理管理者3名，臨床護理人員5名，神經內科、骨科、運動康復學專家各1名，大學教授1名；主任護師1名、副主任護師2名、主管護師3名、其他2名、教授1名、主任醫師3名。本研究經醫院倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規跌倒風險評估、健康教育指導防范措施。

1.2.2 研究組 在常規檢查上進行防跌倒操訓練干預，具體如下：①防跌倒操步驟。第一步，頭部運動：鍛煉頸部脊柱肌肉，訓練頭部靈活性維持重心。第二步，抬腿屈膝運動：可鍛煉重心轉換的能力，鍛煉下肢關節柔韌性，首先原地踏步，雙手扶椅背，逐步加快踏步速度和抬腿高度。第三步，踝關節運動：鍛煉踝關節柔韌性和靈活性。第四步，提踵運動：因老年人跌倒時擔心朝前跌而向后用力導致髖部骨折，此動作加強腿部后側肌肉的力量，有助于提高平衡能力。第五步，金雞獨立：手扶椅背，一條腿站立維持平衡5 s，換足站立直至30 s，在適應后左右側交替，交換1次/s。第六步，腿部后展：該動作可加強腿部后側肌力，使邁步時后側支撐的腿部更有力量。第七步，髖關節外展：此動作能加強髖部的穩定性使步態更平穩。第八步，手指運動：揉捏按摩各指關節，五指抓握，兩手十指對齊交叉抱拳，做手臂運動可刺激大腦皮層，保持神經系統的活力，對中風、偏癱、阿爾滋海默病起預防作用[2]。第九步，投球運動：實際為抬臂、軀干運動，環臂增強平衡功能；擴胸、彎腰動作，鍛煉身體重心轉換的能力和平衡功能。第十步，正確步態訓練：訓練足跟著地起步、足掌足尖落地，左右擺臂與邁足側對稱，減少因足掌足尖起步“搓地”引起的跌倒。第十一步，運球運動：坐在椅子上，抱足球大小的塑料球，進行上下左右運球練習。抬臂主要是增加上肢靈活性，脊柱、軀干肌群運動及協調性；擴胸、彎腰動作，鍛煉身體重心轉換的能力和平衡功能，改善肺臟的呼吸功能；扭轉乾坤訓練增強踝關節、小腿肌群，增強足底對不平地面的敏感性、本體處理能力。第十二步，下床如廁訓練：進行環境適應性訓練，下床與如廁以“起-臥三部曲”為原則，均以足尖探地，如廁有扶持、開燈動作訓練，一足站穩，另一足尖探地后足掌、足跟完成全足著地。第十三步，爬樓梯訓練：正確上下樓梯，一手扶住扶手注意步速，上下樓梯時先足尖探地到全足落地，再邁另一條腿，保證全足落在臺階上；每次10級、3次/d。每步設置動作標準、頻次；制定意外應急處理預案。②訓練注意事項。在臨床使用前，通過10名健康老年人練習1個月，評估動作順序、訓練頻次及時間、運動性損傷危險，再確認良好。布置康復室，地面鋪設防撞泡沫墊，錄制視頻。在患者入院當日，篩查自愿者并簽訂同意書，第2天開始參加集體訓練，練習2次/d，每次30 min，一般選取7：10～7：40、16：00～16：30，每人至少接受15次完整訓練。責任護士及康復師主導訓練，以動作示范、視頻播放、紙質圖片等教學形式配合舒緩的音樂。每天檢查作業完成情況，保證效果。訓練以不影響醫生查房、治療、檢查，保障無時間沖突；以不感疲勞為度，放松、克服急躁心理。告知長期不運動的老年患者，在訓練過程中如有眩暈、疼痛等不適及時告知醫護人員，不能一次耐受整套動作者分段完成，適應后再連貫各項動作。在訓練前后30 min測量生命體征、血糖，在出院前完成觀察指標采集。

1.3 觀察指標 ①平衡-步態功能測定[3]：由專科康復師與護士共同完成測評，平衡、步態最大分值分別為16、12分，總分28分，<19分為跌倒高風險、19～24分有跌倒風險。②起立-行走試驗[3]：由責任護士完成測評，若患者在20 s內完成可獨立活動、20～29 s提示輕度依賴、>30 s為極度依賴。③足跟著地率：正常成人行走起步時為足跟著地，觀察兩組老年患者出院時起步相是否為足跟先著地人次。④跌倒：包括院前與院內發生跌倒例次，院前指入院前2年內發生的跌倒次數，院內指此次研究期間住院發生的跌倒次數。⑤防跌倒訓練率：近1年接受類似功能訓練的人次，如規律的耐氧運動、平衡和協調訓練、關節活動，如太極拳、步梯、慢跑、廣場舞等。⑥滿意度：自制調查表在出院時采集，評估研究組對防跌倒操訓練效果的滿意度。滿意度(%)=(滿意例數+較滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組訓練前后相關指標比較 見表1。

2.2 研究組訓練前后相關指標比較 見表2。

2.3 研究組訓練前后生命體征比較 見表3。

2.4 兩組滿意度比較 見表4。

表1 兩組訓練前后相關指標比較

表2 研究組訓練前后相關指標比較

表3 研究組訓練前后生命體征比較

表4 兩組滿意度比較

3 討論

隨著年齡增長，老年人神經系統發生增齡性變化或疾病引起感覺功能障礙、調節能力等衰退。本體感受系統對維持體位的穩定發揮重要作用，特別是在變動體位和不平地面行走時。骨、關節、韌帶及肌肉結構和功能發生改變或損害時，如髖、膝、踝關節的退行性變導致關節穩定性降低，頸、腰椎退行性變，脊柱對下肢的重新調整代償能力下降；踝關節背屈和跖屈的協調功能對糾正身體不平衡起一定作用，踝背屈肌無力會發生跌倒。王連成等[4]研究提示，踝關節神經肌肉功能失調可能是跌倒組姿勢不穩的原因，加強踝關節力量訓練也是防跌倒的重要內容。

3.1 防跌倒操設計的理論基礎 美國老年醫學會的《跌倒預防指南》中指出肌力、平衡和步態等方面問題，是老年人跌倒發生的常見高危因素[5]。在《老年人跌倒干預技術指南》中，步態的穩定性下降和平衡功能受損是引發老年人跌倒的主要原因，還包括中樞神經、感覺系統、骨骼肌肉系統功能下降等多因素交互作用的結果。

3.1.1 老年人下肢肌力下降 張麗等[6]認為，下肢力量減弱導致平衡下降、異常步態、活動減少是跌倒的危險因素。40歲后肌力、肌耐力和肌肉控制能力開始下降，尤其60歲后下降更明顯，70歲時肌力大約僅相當于35歲時的60%。人行走的每個步態周期，下肢25塊肌肉參加運動[7]；這些肌肉對髖關節、膝關節、踝關節的穩定性起非常重要的支撐作用，特別是踝關節。當以上控制肌群發生肌力減退，會發生跌倒。

3.1.2 老年人平衡功能減退 穩定性是人體活動的基本要求之一，人體維持行走姿勢“穩定性”取決于感覺、神經和運動三大系統功能的協調一致。跌倒本身是身體失去平衡，任何一方的功能損害降低機體的穩定性，導致跌倒發生。

3.1.3 老年人出現步態異常 協同運動的增齡性變化及相關器官組織病理性改變,均可引起老年人步態異常，這是發生跌倒的重要原因之一。正常成人為足跟著地起步，而老年人因肌力丟失、神經肌肉功能下降、關節僵硬等因素影響，足抬起高度降低，全足、足掌或足尖著地，步速、步幅均發生改變，不平的地面、起拱的地毯均是致命傷害。

3.2 防跌倒操適應性論證的必要性 跌倒已成為威脅老年人健康和生活自理的重要因素，不僅是我國≥65歲的老年人意外死亡的首位原因，還加重了家庭和社會的負擔[8-9]。跌倒受多因素影響，因視覺、聽覺、觸覺、前庭及本體感覺下降，中樞神經系統的退變，骨骼肌肉系統功能退化，生理儲備功能下降，伴隨著創傷適應機制的受損[10]。慢性病、多重用藥是老年人跌倒的風險因素，已被廣泛認為是一種老年綜合征[11-12]。《老人防跌倒新指南》強調，力量和平衡訓練保持身體穩定和骨骼強壯；國內關于防跌倒平衡功能、步態矯正訓練研究，主要為實驗性研究，研究對象多限于養老機構、社區[5,13-17]。目前，醫院防跌倒康復訓練性干預研究較少，主要涉及評估、健康教育、環境管理，以指導性干預為主。臨床醫護人員對跌倒缺乏足夠認識，認為康復訓練會帶來更大的跌倒風險及疾病康復的不確定性，醫生認為可能影響疾病本身的治療。而住院期間老年患者跌倒風險及事件存在，需要借鑒社區、養老機構，在臨床進行嘗試性研究，改善步態、平衡功能及下肢肌力，減少老年患者跌倒的發生。

3.3 防跌倒操設計科學、簡便易學 防跌倒操設計涉及感覺、運動、神經各系統，符合跌倒是多器官、多系統綜合干預的結果。設施一椅一球，均為原地活動或身體局部運動，以達到活動筋骨、改善循環為目的。本研究結果顯示，訓練后，研究組相關指標優于對照組及訓練前(P<0.05，P<0.01)。表明防跌倒操整套動作訓練張弛有度，難易交替，編排合理，減輕疲勞，強筋健骨。

3.4 防跌倒操訓練干預降低老年患者跌倒的發生率

3.4.1 改善平衡功能，減少跌倒的發生 預防老年人跌倒的關鍵是增強運動功能和平衡功能，提高環境認知能力和避障能力。平衡能力是人體的基本運動機能之一，不論處于何種位置，當運動或受到外力作用時，人體能自動調整并維持姿勢的能力，保證身體平衡以免發生跌倒。防跌倒操動作訓練對改善下肢肌力、矯正步態、增強關節靈活性增強平衡功能，達到維持穩定性的作用，只是側重點不同。本套操各步動作對改善重心轉移均起到了特別好的作用，特別是頭部運動、手指功能訓練、投球運動、運球運動、原地踏步，改善頭部血液循環，增強大腦反應靈敏性，使老年人在遇到意外時維持身體平衡穩定避免跌倒；對改善脊柱功能及身體重心轉移，維持平衡功能特別是運球運動及投球運動，眼、手、肢體感覺器官、運動器官為全身的整合訓練，對增強步態穩定性、鍛煉肌群力量、關節靈活性及神經系統敏感性起重要作用。老年人骨關節運動減少、關節退化后柔韌性差，上肢、脊柱、膝、髖關節擺動減少，肢體不能協調運動，造成重心不穩、抬步低與地面摩擦或腳尖先接觸地面發生絆倒或滑動。腿部后展、抬腿屈膝、踝關節運動、髖關節外展、腿部后展4項訓練動作，對改善骨盆的韌帶、肌肉力量及靈活性應有很好作用，強化髖部活動與平衡訓練動作。因研究條件限制，未能進行下肢肌力檢測，但上述訓練動作對肌力改善有幫助。

3.4.2 矯正步態，減少跌倒的發生 隨著年齡增加肌細胞丟失、足部各小關節活動度降低、神經反應敏感性降低、身體運動協調性，機體出現一系列的變化，使下肢肌肉、關節收縮能力下降、步態異常、踝跖和屈膝等動作緩慢，老年人步態發生變異，包括足尖、足掌或全足著地，步幅小、步速慢是跌倒發生的重要因素。凡跌倒高風險老年患者，行走姿勢定有異常，這些變化未引起警覺，臨床護理人員在機械性評估，未深入思考。因為老年人步態改變，足尖、足掌或全足著地起地行走，即使在平整地面也會發生絆倒或磕倒，高低不平路面更易跌倒。步態矯正的目的是糾正行走姿勢，增強下肢大關節、足部關節靈活性與敏感性、行走時軀體配合協調性。提踵運動、踝關節運動鍛煉踝關節及足各小關節，提升其靈活性、支撐力是很有幫助的；抬腿屈膝、原地踏步兩項動作訓練起到身體重心轉移、上下肢協調配合的作用，足尖著地能刺激足尖提升感知能力，訓練單足站立能力使單腿能起到支撐作用，達到維持平衡目的。本研究結果顯示，訓練后，研究組生命體征優于對照組及訓練前(P<0.05，P<0.01)。

3.4.3 環境適應性訓練，減少跌倒的發生 如廁訓練強調認真落實“起臥三部曲”，下床、行走、如廁做到“慢、感知、清醒”，避免大腦初醒混沌狀態、直立性低血壓引起重心不穩而發生跌倒。要求手臂有握扶支撐牢靠物件，足尖先著地探索，增加足部對地面感知，給予足夠適應判斷及應對時間。上下樓梯訓練，訓練正確上下樓梯，一手扶住扶手、放慢步速，上樓梯時全足落地，下樓時腳尖探地全足落地，再邁另一只腿，保證全足落在臺階上再進行下一步，克服慌張、把握不足、失重而跌倒。在臨床工作中，護士只是給予口頭指導，至于如何“三步曲”無示范或演示。從衰老的生理因素入手設計防跌倒操，對神經、感覺、骨骼肌肉系統進行訓練干預，增強各系統協調配合靈活性、骨盆功能及矯正步態，來達到平衡功能改善，維持身體穩定性而減少跌倒的目的。本研究結果顯示，研究組滿意度高于對照組(P<0.01)。表明在住院期間進行防跌倒操康復訓練干預，對老年患者預防跌倒起很好效果。

總之，跌倒是生理老化是根因，環境、疾病、藥物等因素干擾是誘因，需要長期持續關注，進行預防性綜合干預。同時，臨床醫護人員對跌倒認知及管理理念需要轉變，加強相關知識培訓、系統化管理措施，進行更專業化跌倒防控。防跌倒操是針對跌倒風險患者多系統整合訓練干預，以簡單、適度、放松為主，降低老年患者住院期間跌倒的發生率。通過近3年研究證明，住院期間對老年患者進行防跌倒操訓練可行、有效，為醫院防跌倒綜合管理開辟新的途徑，值得進一步研究。因此，縱觀防跌倒操動作簡便，其設計全面、科學、合理，適合于老年住院患者。