分級預(yù)警聯(lián)合三維護理模式在急性胸痛患者院前-院內(nèi)急救銜接中的應(yīng)用

沈 俊，馮智靈，袁?；?/p>

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 湖南衡陽421001)

急性胸痛是急診常見急癥，占急診內(nèi)科總數(shù)的5%～20%，其臨床表現(xiàn)輕重不一、誘發(fā)因素及預(yù)后情況不同[1]。由于急性胸痛起病急驟，涉及學(xué)科廣、病情進展快，對救治時間的要求很高，如何在穩(wěn)定胸痛患者生命體征的同時快速識別病因、明確診斷，對患者后續(xù)治療及改善預(yù)后均有重要意義[2]。院前與院內(nèi)的急救效率和質(zhì)量是影響患者預(yù)后的重要因素，然而我國大多數(shù)院前與院內(nèi)急救存在嚴重“斷鏈”現(xiàn)象，不僅延誤治療和搶救，還會增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)[3]。因此，完善院前、院內(nèi)急救管理，使院前與院內(nèi)急救快速銜接、統(tǒng)一是救治成功的關(guān)鍵。分級預(yù)警模式是通過應(yīng)用快速評估及風(fēng)險預(yù)警評估等量化工具，對患者病情進行準確評估和識別，采取相應(yīng)的急救調(diào)配預(yù)案，使患者得到及時有效的治療，以減少延誤，提高搶救成功率。三維護理模式是近年來在臨床廣泛應(yīng)用于急危重癥患者急救的新型護理模式，其通過不斷完善知識維、邏輯維、時間維涵蓋的相關(guān)內(nèi)容，達到縮短救治時間、提高急救治療的目的[4]。2019年1月1日～2020年10月1日，我們對2123例急性胸痛患者實施分級預(yù)警聯(lián)合三維護理模式，旨在探討該模式在急性胸痛患者院前-院內(nèi)急救銜接中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月1日～2020年10月1日收治的4198例患者作為研究對象。納入標準：①非創(chuàng)傷性急性胸痛發(fā)作，發(fā)作時間≤12 h者；②年齡19～82歲；③具備正常語言溝通能力者；④患者及家屬知曉研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標準：①創(chuàng)傷性胸痛或其他疾病累及胸痛患者；②心、肺、腎嚴重障礙者；③初次就診后30 d內(nèi)再次就診者；④認知障礙或精神異常者。將2017年5月1日～2018年12月31日收治的2075例急性胸痛患者運用常規(guī)急救交接模式(實施前)，男1145例、女930例，年齡22～82(67.35±8.12)歲；病因：非心源性胸痛572例，非急性冠脈綜合征(ACS)心源性胸痛664例，主動脈夾層88例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)128例，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)399例，不穩(wěn)定型心絞痛(UA)177例，肺動脈栓塞17例，診斷中5例，未明確8例，其他17例。2019年1月1日～2020年10月1日收治的2123例急性胸痛患者實施分級預(yù)警聯(lián)合三維護理模式(實施后)，男1144例、女979例，年齡19～78(65.17±8.34)歲；病因：非心源性胸痛575例，非ACS心源性胸痛663例，主動脈夾層95例，NSTEMI 130例，STEMI 421例，UA 178例，肺動脈栓塞14例，診斷中6例，未明確12例，其他29例。實施前后一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 實施前 采取常規(guī)院前-院內(nèi)急救交接模式，即在醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后迅速評估患者病情，進行體格檢查、詢問病史和臨床癥狀，給予吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通路并給予對癥支持治療。護士立即向醫(yī)院胸痛中心小組匯報，申請進入綠色通道，救護車快速安全轉(zhuǎn)運患者至醫(yī)院，途中抽血以備心肌損傷標記物檢測。在患者到達醫(yī)院后啟動胸痛中心綠色通道，由院內(nèi)急救小組再次評估患者病情，并迅速完成其他相關(guān)輔助檢查及對癥治療。

1.2.2 實施后 采取分級預(yù)警聯(lián)合三維護理模式，具體內(nèi)容如下：①分級預(yù)警。急診護士根據(jù)患者胸痛癥狀、生命體征進行初步判斷，并使用校正改良早期預(yù)警評分(MEWS)[5]評估患者病情嚴重程度：Ⅰ級(MEWS≥11分)，病情瀕危；Ⅱ級(MEWS 9～10分)，病情危重；Ⅲ級(MEWS 5～8分)，病情較重；Ⅳ級(MEWS≤4分)，病情較輕。通過院前預(yù)警信息系統(tǒng)上傳患者臨床資料，根據(jù)病情分級安排就診，啟動相應(yīng)的急救調(diào)配預(yù)案，并預(yù)先電話通知：對Ⅰ～Ⅱ級患者給予緊急復(fù)蘇處理持續(xù)監(jiān)護，分診后立即給予相應(yīng)搶救處理；Ⅲ級患者應(yīng)安排提前就診，縮短候診時間；Ⅳ級患者安排按順序就診，分診護士在患者候診期間應(yīng)每隔10 min進行1次評估，以防病情突變。②三維護理模式。結(jié)合急救安全管理和霍爾三維結(jié)構(gòu)理論建立院前-院內(nèi)急救三維護理模式。a.知識維：通過集中講座、案例分析、情景模擬演練等方式，對急診科全體護理人員進行理論知識和操作技能培訓(xùn)，包括急救專業(yè)知識、心肺復(fù)蘇、除顫、呼吸機、心電圖機等使用方法及操作技巧，提高護理人員綜合素質(zhì)和專業(yè)能力，由護士長定期考核，考核合格后方可參與急性胸痛患者的院前-院內(nèi)急救護理中，并將考核成績計入日常工作表現(xiàn)中，與績效掛鉤以提高護理人員的重視度。b.邏輯維：結(jié)合急診科院前-院內(nèi)急救特點，培養(yǎng)急診科護理人員的護理邏輯思維，明確急救要點、急救內(nèi)容、與相關(guān)部門的銜接聯(lián)系等，分析之間的邏輯關(guān)系，確保急救時間和內(nèi)容順序的邏輯性，反復(fù)強化訓(xùn)練，形成慣性思維，同時鼓勵護理人員及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題，提出改進意見，調(diào)動其創(chuàng)新思維和主觀能動性，有助于在救治過程中根據(jù)患者病情給予全面性、預(yù)見性、針對性的護理方式，把握搶救時機，提升護理效果。c.時間維：制定詳細的院前、院內(nèi)急救護理程序，包括病情評估、分類、現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)運、途中監(jiān)護、院內(nèi)交接等，定期進行應(yīng)急演練，以標準化程序確定各項急救操作的完成時間，提高護理人員工作效率。

1.3 觀察指標 比較實施前后各節(jié)點搶救時間、搶救效果、預(yù)后情況以及患者滿意度。①各節(jié)點搶救時間：包括院前-院內(nèi)交接時間、護理評估完成時間、心電圖完成時間、標本采集完成時間、確定診斷時間、急診室停留時間及首次接受治療時間。②預(yù)后：比較兩組搶救成功、需急診PCI術(shù)、30 d病死及不良心血管事件(MACE)發(fā)生率。MACE主要包括心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常。③滿意度：于出院前發(fā)放自制患者滿意度調(diào)查表，評估患者對護理工作的滿意度，現(xiàn)場回收。問卷分為護理操作技能、急救知識掌握、反應(yīng)能力、醫(yī)護配合4個方面(信度為0.826，效度為0.797)，各項目標準分0～25分，各方面分數(shù)相加即為總滿意度，分數(shù)越高表示患者滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 實施前后各節(jié)點搶救時間比較 見表1。

2.2 實施前后搶救效果比較 見表2。

表1 實施前后各節(jié)點搶救時間比較

表2 實施前后搶救效果比較

2.3 實施前后MACE發(fā)生情況比較 見表3。

表3 實施前后MACE發(fā)生情況比較

2.4 實施前后患者滿意度評分比較 見表4。

表4 實施前后患者滿意度評分比較(分，

3 討論

急性胸痛的病因繁多，如心臟病、大血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、皮膚肌肉神經(jīng)疾病等均可引發(fā)急性胸痛，其臨床表現(xiàn)各異，危險性存在較大差別[6-7]。院前與院內(nèi)急救是急救醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，由于我國大多數(shù)院前與院內(nèi)急救屬于不同的醫(yī)療機構(gòu)，通訊指揮及調(diào)度缺乏統(tǒng)一性，無法有效銜接，導(dǎo)致救治效果不理想[8]。因此，采用合理的護理管理模式使院前與院內(nèi)急救各環(huán)節(jié)緊密銜接，使患者得到連續(xù)、有效的急救處理對改善預(yù)后具有重要意義。

分級預(yù)警模式主要著重急危重癥患者院前與院內(nèi)急救的交接問題，通過快速識別和判斷患者病情嚴重程度，向院內(nèi)傳遞，以啟動相應(yīng)的急救資源調(diào)配，縮短急救時間，提高搶救時效性，對改善患者預(yù)后產(chǎn)生積極影響[9]。三維護理模式是通過知識維、邏輯維及時間維的協(xié)調(diào)應(yīng)用，對患者進行急救處理的護理管理模式。有研究指出，三維護理模式不僅能降低病死率和致殘率，還能提升患者滿意度[10]。本研究顯示，實施后院前-院內(nèi)交接時間、護理評估完成時間、心電圖完成時間、標本采集完成時間、確定診斷時間、急診室停留時間及首次接受治療時間均短于實施前(P<0.01)。提示，分級預(yù)警聯(lián)合三維護理模式能縮短急性胸痛患者搶救時間，提高搶救成功率，降低急診PCI手術(shù)率及30 d病死率。分析原因，主要為在分級預(yù)警模式下，護理人員首先根據(jù)患者胸痛癥狀、生命體征進行初步判斷，再使用MEWS表評估患者病情嚴重程度，通過統(tǒng)一的通訊平臺實時傳遞患者信息，以便院內(nèi)提前完成人員和藥品準備工作，縮短院內(nèi)急救反應(yīng)時間，使患者在院前及院內(nèi)的救治有效銜接，進而提高搶救成功率，降低急診PCI手術(shù)率及30 d病死率。有報道稱，若救治急性胸痛患者不及時，MACE發(fā)生的風(fēng)險很高[11]。本研究結(jié)果顯示，實施后需急診PCI術(shù)、30 d病死率、心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常及MACE總發(fā)生率均低于實施前(P<0.01)。原因可能與分級預(yù)警聯(lián)合三維護理模式的應(yīng)用縮短搶救時間有關(guān)，心源性胸痛或大血管損傷是引起急性胸痛的重要原因，在急救交接過程中早期識別和干預(yù)病情危重患者，能夠有效避免MACE的發(fā)生，保障患者院前與院內(nèi)急救交接的安全性[12]。另外，本研究結(jié)果顯示，實施后搶救成功率、護理操作技能、急救知識掌握、反應(yīng)能力、醫(yī)護配合及總滿意度評分均高于實施前(P<0.01)。表明將分級預(yù)警聯(lián)合三維護理模式應(yīng)用于急性胸痛患者院前-院內(nèi)急救銜接中，患者滿意度更高。院前與院內(nèi)急救工作環(huán)境復(fù)雜、時間緊迫、隨機性較強，分級預(yù)警模式在急救銜接過程中引入信息化技術(shù)，通過量化患者病情分級、設(shè)置相應(yīng)的調(diào)配預(yù)案，構(gòu)建系統(tǒng)、規(guī)范的流程將院前急救與院內(nèi)急救有機結(jié)合、互助互補，實現(xiàn)院前院內(nèi)急救的序貫性[13]。而三維護理模式通過集中培訓(xùn)、講座等方式，從知識、邏輯、時間3個維度,幫助護理人員強化搶救知識及操作，提高邏輯維理念和工作效率[14]。兩者聯(lián)合能大大縮短院內(nèi)急救反應(yīng)時間，實現(xiàn)院前與院內(nèi)急救的貫序性，提高急救成功率和患者滿意度。

綜上所述，將分級預(yù)警聯(lián)合三維護理模式應(yīng)用于急性胸痛患者院前-院內(nèi)急救銜接中，不僅能縮短搶救時間，提升搶救成功率，還能減少MACE發(fā)生，從而改善預(yù)后和提高患者滿意度。但本研究僅討論該模式對急性胸痛患者院前-院內(nèi)急救銜接的應(yīng)用效果，是否同樣適用于其他類型的急救模式有待進一步驗證。