經皮內鏡下胃造瘺術腸內營養(yǎng)對重癥腦卒中呼吸機相關性肺炎患者的影響

陳 妍，葉 梅，鄭 菁，呂心陽*

(1.福建省立金山醫(yī)院 福建福州350028；2.福建省立醫(yī)院)

機械通氣是重癥腦卒中患者呼吸衰竭治療常用方法之一，機械通氣常伴有肺部感染風險增加，該類患者需要營養(yǎng)支持治療[1]。營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持和腸內營養(yǎng)支持，腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)素單一、易引發(fā)代謝綜合征，適合短期或與腸內營養(yǎng)聯合使用[2]。由于重癥腦卒中患者伴有應激性潰瘍、嘔吐癥狀，容易引發(fā)窒息、吸入性肺炎，傳統(tǒng)鼻-胃營養(yǎng)置管腸內營養(yǎng)支持增加重癥腦卒中呼吸機相關性肺炎的易感性。經皮內鏡下胃造瘺術(PEG)腸內營養(yǎng)是指通過胃鏡介導放置胃造瘺管進行胃或空腸腸內營養(yǎng)的微創(chuàng)技術，與傳統(tǒng)鼻-胃營養(yǎng)置管腸內營養(yǎng)支持比較,具有留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點[3]。目前，未見關于PEG腸內營養(yǎng)支持干預對重癥腦卒中患者呼吸機相關性肺炎影響的研究。因此，本研究擬通過對重癥腦卒中機械通氣患者的PEG腸內營養(yǎng)支持追蹤調查，探討其對呼吸機相關性肺炎的影響，為該類患者的治療提供理論依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用病例對照方法，收集2017年3月1日～2019年3月1日福建省立醫(yī)院、福建省立金山醫(yī)院確診并行呼吸機支持治療重癥腦卒中患者216例為研究對象。納入標準：①重癥腦卒中患者，格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分≤8分；②不能經口進食者；③合并呼吸衰竭并行有創(chuàng)機械通氣者；④近期無胃腸道有創(chuàng)手術或檢查史、潰瘍史者；⑤無嚴重肝腎功能障礙、腫瘤、代謝性疾病者。排除標準：①腦卒中患者，GCS評分>9分；②能經口進食者；③不需機械通氣者；④近期胃腸道有創(chuàng)手術或檢查史、消化道潰瘍史者；⑤合并嚴重肝腎功能障礙、腫瘤、代謝性疾病者。采用住院號末尾兩位加入住日期末尾兩位查DOLL隨機數據表取樣，將患者分為實驗組106例和對照組110例。實驗組男64例(60.4%)、女42例(39.6%)，年齡(63.41±6.24)歲；GCS評分(5.42±1.23)分；抑酸藥使用時間(1.24±0.11)d；肺部基礎疾病：有12例(11.3%)，無94例(88.7%)；吸煙史：有16例(15.1%)，無90例(84.9%)；腦卒中類型：缺血性腦卒中42例(39.6%)，出血性腦卒中64例(60.4%)。對照組男69例(62.7%)、女41例(37.3%)，年齡(62.96±5.74)歲；GCS評分(5.37±1.19)分；抑酸藥使用時間(1.36±0.14)d；肺部基礎疾病：有15例(13.6%)，無95例(86.4%)；吸煙史：有18例(16.4%)，無92例(83.6%)；腦卒中類型：缺血性腦卒中45例(40.9%)，出血性腦卒中65例(59.1%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 患者入院后常規(guī)留置胃管胃腸減壓，防止誤吸，動態(tài)觀察嘔吐、消化道出血并處理。入院1～3 d內實施營養(yǎng)措施。對照組給予鼻-胃腸內營養(yǎng)支持，內容如下。①無消化道出血和胃食管反流即行鼻-胃營養(yǎng)置管腸內營養(yǎng)支持(腸內營養(yǎng)乳液：瑞代，華瑞制藥生產)；②腸內營養(yǎng)不足時應用腸外營養(yǎng)補充[腸外營養(yǎng)液為脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液(卡文，華瑞制藥生產)]；③出現消化道出血和食管反流以全腸外營養(yǎng)代替至并發(fā)癥糾正；④補充能量≥1500 kcal/(kg·d)。實驗組給予PEG腸內營養(yǎng)支持，具體內容如下：①床旁胃鏡胃內充氣至胃前臂緊貼腹壁；②造瘺置管：胃實體與腹壁結合部中央為穿刺點用套管針穿刺插入導絲并送入圈套器，通過胃鏡夾持導絲把圈套器拉出口腔外，把造瘺管和圈套器固定送回胃內，從腹壁外將造瘺管拉出并固定，經造瘺管送入空腸管并固定；③無消化道出血、胃食管反流行胃腸內營養(yǎng)，出現并發(fā)癥行胃腸減壓，空腸腸內營養(yǎng)(腸內營養(yǎng)乳液：瑞代，華瑞制藥生產)；④造瘺局部消毒；⑤補充能量≥1500 kcal/(kg·d)。干預時間為入住ICU 1～21 d。

1.3 觀察指標 ①采用肺炎嚴重指數(PSI)[4]測評患者干預前后呼吸機相關性肺炎的嚴重程度，按總分<50分、51～70分、71～90分、91～130分、>130分別為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級，分值越高表明患者肺炎程度越重。②營養(yǎng)相關指標：比較兩組干預前后白蛋白和前白蛋白水平。③免疫功能,炎性因子：比較兩組干預前后腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、腫瘤壞死因子-β1(TNF-β1)；T淋巴細胞亞群檢查：比較兩組干預前后CD4+/CD8+。④胃腸道并發(fā)癥：比較兩組胃潴留、食管反流、腹脹、腹瀉、消化道出血發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組干預前后PSI評分、營養(yǎng)相關指標、免疫功能比較 見表1。

表1 兩組干預前后PSI評分、營養(yǎng)相關指標、免疫功能比較

2.2 兩組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

2.3 實驗組患者呼吸機相關性肺炎多因素Logistic回歸分析 以實驗組患者PSI得分為因變量，年齡、性別、吸煙史、胃腸道并發(fā)癥、白蛋白、前白蛋白、CD4+/CD8+、TNF-α、TNF-β1為自變量進行多因素Logistic回歸分析。見表3。

表2 兩組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 實驗組患者呼吸機相關性肺炎多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究結果顯示，實驗組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。首先，重癥腦卒中由于顱內壓增高易引發(fā)嘔吐、消化性潰瘍癥狀，以上因素容易引發(fā)患者營養(yǎng)失衡且通過鼻-胃置管腸內營養(yǎng)治療不耐受[5]。然而，出現上述癥狀時，PEG腸內營養(yǎng)干預患者可通過胃管引流胃內容物，同時通過空腸途徑營養(yǎng)支持保證腸內營養(yǎng)的有效性。其次，重癥腦卒中患者意識障礙程度重，鼻-胃置管腸內營養(yǎng)治療不耐受時胃腸蠕動障礙導致腹脹、腸源性感染風險增加。PEG腸內營養(yǎng)有效性可刺激腸蠕動，降低腸內內環(huán)境失調風險及腸內細菌轉移血液的風險[6]。

本研究結果顯示，干預后，實驗組白蛋白、前白蛋白水平高于對照組(P<0.05)，結果提示PEG腸內營養(yǎng)對重癥腦卒中呼吸機支持患者營養(yǎng)狀況改善效果顯著。與PEG腸內營養(yǎng)的有效性且可持續(xù)性有關[7]。本研究結果顯示，干預后，實驗組CD4+/ CD8+、TNF-β1水平高于對照組(P<0.05)，TNF-α水平低于對照組(P<0.05)，結果提示經PEG腸內營養(yǎng)對重癥腦卒中呼吸機支持患者免疫系統(tǒng)有調節(jié)作用。結果考慮：首先，PEG腸內營養(yǎng)干預的有效性可維持胃腸道免疫屏障內環(huán)境平衡，同時能穩(wěn)定正常菌群、維持腸道生物屏障[8]。其次，T淋巴細胞維持正常功能需要能量支持，有效的腸內營養(yǎng)為能量支持提供必要和持續(xù)的支撐。再次，重癥腦卒中患者由于應激反應，表現為TNF-α增高、TNF-β1降低。CD4+/ CD8+的比值提高可促進抑炎因子TNF-β1提高和促炎因子TNF-α的降低，從而調節(jié)炎性反應[9]。

本研究結果顯示，實驗組干預后PSI水平低于對照組(P<0.05)，結果提示PEG腸內營養(yǎng)對重癥腦卒中呼吸機相關肺炎的控制有促進效應。多因素回歸結果顯示，白蛋白、前白蛋白、CD4+/CD8+、TNF-β1是減輕PEG腸內營養(yǎng)重癥腦卒中患者呼吸機相關肺炎的保護性因素，TNF-α是危險性因素。以上結果考慮：首先，PEG腸內營養(yǎng)干預可有效控制嘔吐和食管反流引發(fā)的吸入性肺炎的風險性。其次，有效、持續(xù)的腸內營養(yǎng)保證腸內內環(huán)境平衡、降低腸內內源性感染風險，同時能緩解機體的負氮代謝，提高機體應對能力，表現為機體白蛋白、前白蛋白水平升高，為減輕肺部感染提供較好的內環(huán)境基礎。再次，有效的營養(yǎng)供能提高機體的抗炎能力，調整機體免疫反應，表現為CD4+/CD8+、TNF-β1水平升高和TNF-α水平降低，有利于重癥腦卒中呼吸機相關性肺炎的控制[10]。同時，回歸分析結果顯示，年齡、吸煙史、胃腸道并發(fā)癥是加重PEG腸內營養(yǎng)重癥腦卒中患者呼吸機相關性肺炎的因素。結果考慮：首先，伴隨年齡增加，患者內環(huán)境應對能力下降，增加肺部感染易感性[11]。其次，吸煙可以患者降低肺部內環(huán)境抵抗炎癥的能力[11]。再次，胃腸道并發(fā)癥容易引發(fā)吸入性肺炎，增加肺部感染的風險。