淚溝及下眶區(qū)的解剖學(xué)與臨床分型的研究進展

周 劼，陳 媛，付曉慧，戴 琴，宋長緒，周福田

（北京美萊醫(yī)療美容醫(yī)院，北京，100000）

近年來，淚溝及下眶區(qū)老化一直是面部年輕化的焦點問題。淚溝是以瞳孔中線為界，于眶下緣4mm靠近鼻側(cè)的溝槽樣凹陷[1]。淚溝及下眶區(qū)老化的產(chǎn)生原因較為復(fù)雜，與皮膚肌肉、韌帶結(jié)構(gòu)、相關(guān)脂肪結(jié)構(gòu)以及骨性的老化息息相關(guān)。在臨床工作中，淚溝畸形常伴隨其他眶周老化現(xiàn)象同時出現(xiàn)，例如下眶區(qū)凹陷、瞼頰溝等。隨著近年來醫(yī)療美容的發(fā)展，填充劑與手術(shù)治療廣泛應(yīng)用于淚溝畸形及眶周老化的治療[2-3]。但由于眶周的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，每個求美者的老化因素也存在個體差異，所以在淚溝和下眶區(qū)老化的具體治療方案始終存在一定爭議。本文將對淚溝及下眶區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)、老化的形成機制以及淚溝與下眶區(qū)老化的臨床分型做簡要闡述。

1 淚溝及下眶區(qū)的相關(guān)解剖

淚溝及下眶區(qū)的老化不僅體現(xiàn)在年齡衰老方面，也常出現(xiàn)于年輕人，主要表現(xiàn)為較為柔和的凹陷，所以淚溝與下眶區(qū)老化不光是年齡的體現(xiàn)，與先天的面部結(jié)構(gòu)發(fā)育不良也存在一定相關(guān)性。為了進一步了解淚溝及下眶區(qū)老化的形成機制并總結(jié)其臨床分型，全面熟練地掌握解剖至關(guān)重要。

1.1 皮膚、肌肉的解剖

面部皮膚以眼瞼部皮膚最薄，以下眶緣為界，其上的眶區(qū)薄，自眶下緣開始變厚。瞼部皮膚和眼輪匝肌結(jié)合緊密，皮下組織極少。下眶區(qū)的皮膚在重力與表情肌的雙重作用下，逐漸發(fā)生松弛并產(chǎn)生皺紋。眼輪匝肌的瞼部與眶部的交界處恰好在顴脂肪墊上緣的下方，也與淚溝和瞼頰溝位置相對應(yīng)，此部位常有色素沉著。

1.2 相關(guān)韌帶解剖

1.2.1 淚溝韌帶

淚溝韌帶也稱淚槽韌帶，是由Wong[4]等根據(jù)淚溝相關(guān)解剖于2012年提出的一個解剖結(jié)構(gòu)，自眶緣下方的上頜骨發(fā)起，向上走形并連接下瞼與面頰交接區(qū)域的真皮。自淚嵴下方沿眶緣向外側(cè)走行至約瞳孔中線處，開始轉(zhuǎn)換為眼輪匝肌支持韌帶[5]。淚溝韌帶本身的寬度小于0.5mm,在內(nèi)眥區(qū)域，淚溝韌帶位于眼輪匝肌的眼瞼部與眶隔部中間，形成一個整體寬度約6～10mm 的聯(lián)合結(jié)構(gòu)。淚溝韌帶屬于真性韌帶，雖薄但強度大，在淚溝的形成中起到重要的因素。也有研究[6]認為在部分人群中淚溝韌帶并不存在，在眶內(nèi)側(cè)由眼輪匝肌直接附著于骨面，在瞳孔中線處，眶部眼輪匝肌開始離開骨面，其深層筋膜發(fā)出多層纖維板參與眼輪匝肌支持韌帶的形成，于眶外側(cè)延續(xù)為眶外側(cè)增厚區(qū)。

1.2.2 眼輪匝肌支持韌帶

眼輪匝肌支持韌帶是真性韌帶，起自內(nèi)眥內(nèi)側(cè)，貫穿于眼輪匝肌深面，向外側(cè)至外眥眶緣增厚區(qū)[7-8]，于瞳孔中線內(nèi)側(cè)呈單層筋膜樣結(jié)構(gòu)，在其外側(cè)移行為雙層筋膜樣結(jié)構(gòu)。兩層筋膜間隔有一層脂肪組織，其厚度決定了眼輪匝肌支持韌帶雙層膜的厚度。外側(cè)的眼輪匝肌韌帶和淚溝韌帶的連接，形成的淚溝-瞼頰溝的連續(xù)，也引起了瞼頰交界區(qū)的突出，以及后期的下瞼袋的形成[4]。

1.2.3 外眥眶緣增厚區(qū)

外眥眶緣增厚區(qū)呈三角形，由深淺筋膜層匯集而成。眼輪匝肌支持韌帶在到達眶外側(cè)區(qū)移行為此結(jié)構(gòu)，從顴骨體向上可延伸到顳深筋膜。伴隨年齡增長，外眥眶緣增厚區(qū)逐漸發(fā)生萎縮[5]，它所承接的上下軟組織也因此出現(xiàn)下垂[9]，同時也伴有眶外側(cè)凹陷，以及因眶外側(cè)支撐力量減弱產(chǎn)生眼輪匝肌支撐韌帶松弛而導(dǎo)致下瞼松弛。

1.3 相關(guān)脂肪的解剖

1.3.1 眼輪匝肌下脂肪墊（suborbicu laris oculi fat，SOOF）

眼輪匝肌脂肪墊緊貼骨膜，位于眼輪匝肌的外側(cè)與眶骨之間，在年齡增長過程中，會向外、向下松弛，進一步加重下眶區(qū)的凹陷與淚溝。

1.3.2 眶隔脂肪

眶隔脂肪被多層纖維膜狀結(jié)構(gòu)的眶隔包繞，位于眼輪匝肌深面。呈內(nèi)、中、外3個脂肪團位于下瞼。隨著年齡的增長，皮膚、眼輪匝肌、眶隔的松弛，導(dǎo)致下瞼支撐力量失衡，眶隔脂肪可疝出形成眼袋并進一步加重淚溝。

1.3.3 顴脂肪墊

顴脂肪墊是淺層脂肪墊，形態(tài)近似一倒三角形的結(jié)構(gòu)，位于皮膚與SMAS 之間。其上緣位于眼輪匝肌支持韌帶上緣，下界可至下頜緣，外側(cè)界于耳屏的前方，內(nèi)側(cè)界為鼻唇溝及口下頜溝[10]。顴脂肪墊是由較致密的網(wǎng)狀纖維組織結(jié)構(gòu)包繞脂肪顆粒形成。隨著年齡的增長，顴脂肪墊會向下、向前內(nèi)側(cè)下垂，使得淚溝更為明顯。

1.3.4 顴內(nèi)側(cè)深層脂肪室

此結(jié)構(gòu)位于上頜骨表面，對應(yīng)在SOOF的內(nèi)側(cè)緣。在衰老的過程中，顴內(nèi)側(cè)深層脂肪室會逐漸發(fā)生萎縮。使得淚溝加深以及下眶區(qū)的凹陷增加，眼眶脂肪和面頰脂肪的分界也因此更為明顯。若將適量填充劑補充顴內(nèi)側(cè)深層脂肪室的容量，可一定程度弱化淚溝及下眶區(qū)凹陷，改善下眶區(qū)老化的問題，使下眶區(qū)與面頰的過渡更為順暢、自然。

1.4 骨骼

1.4.1 眶骨

眶骨窩的外形與圓錐形相類似，眶窩的結(jié)構(gòu)為外寬內(nèi)窄，眶底則呈向外下傾斜的結(jié)構(gòu)。此種結(jié)構(gòu)有助于維持眶隔脂肪與周圍各組織之間的張力平衡。在老化的過程中，眶骨也呈現(xiàn)吸收后縮的情況，此時眶隔脂肪的張力平衡被破壞，成為眶隔脂肪疝出的一個誘因。

1.4.2 上頜骨

在面部骨骼中，上頜骨屬于體積較大的骨性結(jié)構(gòu)，面中三分之一的主體骨結(jié)構(gòu)都由其參與支撐，眼眶壁、眼眶底部都由上頜骨參與形成。諸多學(xué)者[11-13]對上頜骨的老齡化做過深入的研究，均證實了眶下骨骼存在歲老齡化變小后縮的趨勢。根據(jù)Karunanayake[14]于2017年的追蹤同一個體不同時期的掃描經(jīng)過3D 重建測量不光驗證了上述結(jié)論，且發(fā)現(xiàn)上頜骨的骨質(zhì)吸收對顴部及眶周的脂肪墊下垂存在一定相關(guān)性。如前文所述，在顴內(nèi)側(cè)深層脂肪室補充注射填充劑，不光補充脂肪室的容量，也一定程度補充了眶下骨骼容量的缺失。

2 淚溝及下眶區(qū)老化的形成機制

當前的各種研究對于淚溝及下眶區(qū)的解剖均有各種詳盡的闡述，但對其具體形成機制來說，仍舊存在諸多爭議。目前主流的幾種原理如下：

2.1 地心引力

地心引力一直被認為是導(dǎo)致面部下垂的一個重要原因，造成了皮膚、脂肪室、SMAS 等軟組織的下垂、移位，例如淚溝和鼻唇溝。但是，這個因素卻不能解釋面部老化進程中某些部位膨出，某些部位凹陷的這種不均衡性。Lambro 等人[15]研究發(fā)現(xiàn)，在瞼頰交界處的組織非常穩(wěn)定，可隨時間變化而變得明顯，并非垂直下降。

2.2 皮膚的老化

皮膚的老化主要表現(xiàn)為變薄，彈力纖維的減少以及發(fā)生色素沉著。在下瞼區(qū)尤其是近內(nèi)眥區(qū)域的皮膚隨著衰老極易發(fā)生色素沉著，在視覺上的確呈現(xiàn)為瞼頰交接處更明顯。但是淚溝與瞼頰溝所表現(xiàn)的溝槽必定涉及更深層的改變，單純以皮膚的老化難以解釋其原因。

2.3 脂肪結(jié)構(gòu)的老化

當前諸多研究均表明，淚溝與瞼頰溝的形成與下眶區(qū)脂肪容量的改變呈一定相關(guān)性。Rohich 等人[16-18]通過將顏料注射在皮下脂肪后的解剖研究發(fā)現(xiàn)了脂肪室這一概念。研究過程中發(fā)現(xiàn)注射的顏料只局限在單個脂肪室，并不能夠穿過筋膜影響相鄰脂肪室。并在解剖中于上頜骨表面和眼輪匝肌之間發(fā)現(xiàn)一脂肪組織，命名為顴內(nèi)側(cè)深層脂肪室。在進一步的解剖研究中發(fā)現(xiàn)，顴內(nèi)側(cè)深層脂肪室會隨著年齡增長出現(xiàn)萎縮、容量丟失，此時對其上層各組織的支撐性減弱，導(dǎo)致淺層脂肪墊的下垂，因而出現(xiàn)淚溝、瞼頰溝、下眶區(qū)凹陷等老化問題。目前主流的脂肪老化理論認為脂肪老化的表現(xiàn)為深層脂肪萎縮和淺層脂肪的下移。與淚溝下眶區(qū)老化相關(guān)的深層脂肪主要是顴內(nèi)側(cè)深層脂肪室和眼輪匝肌下脂肪室；淺層脂肪主要是由鼻唇脂肪室、顴內(nèi)側(cè)脂肪室和眶下脂肪室組成的顴脂肪墊。深淺層脂肪移動的理論雖然為當前的主流觀點，但是下眶區(qū)老化的問題究竟具體和那些脂肪室相關(guān)，各脂肪室具體發(fā)生了何種位置及容量變化以及變化發(fā)生的先后順次序尚沒有統(tǒng)一的共識，也需要進一步的研究論證。

2.4 眼輪匝肌與眶隔的老化

隨著年齡的增加，下瞼區(qū)的眼輪匝肌與眶隔的確會出現(xiàn)老化、松弛，使得眶隔脂肪疝出形成瞼袋以及下瞼陰影等，加重了淚溝與瞼頰溝。但究竟其對淚溝、瞼頰溝的發(fā)生占有多大影響，還須進一步研究。

2.5 韌帶結(jié)構(gòu)的老化

Wong[4]等根據(jù)淚溝的解剖研究于2012年發(fā)現(xiàn)并命名了淚溝韌帶，起自淚嵴下方，沿眶緣走行至瞳孔中線處延續(xù)為雙層結(jié)構(gòu)的眼輪匝肌支持韌帶。Wong認為淚溝韌帶之間導(dǎo)致了淚溝畸形的出現(xiàn)。但因為在部分人群中，淚溝韌帶并不存在。在陳樹秀[6]以及Hwang 等人[19]的解剖實驗中，并未發(fā)現(xiàn)淚溝韌帶的結(jié)構(gòu)。眼輪匝肌支持韌帶自內(nèi)眥內(nèi)側(cè)發(fā)起，貫穿于眼輪匝肌深面，向外延伸外眥眶緣增厚區(qū)，以瞳孔中線為界，其內(nèi)側(cè)呈單層筋膜樣結(jié)構(gòu)，外側(cè)移行為雙層筋膜樣結(jié)構(gòu)。故眼輪匝肌支持韌帶內(nèi)側(cè)部分較為薄弱，隨年齡的增加呈現(xiàn)彈性下降、長度變長，眶隔脂肪因韌帶支撐減弱而向下向前突出，可導(dǎo)致淚溝、瞼頰溝、瞼袋的產(chǎn)生。

2.6 骨骼結(jié)構(gòu)的老化

隨著年齡增加，骨骼結(jié)構(gòu)也呈現(xiàn)吸收的變化。根據(jù)Pessa等人[12,20]的研究分析表明，在年齡增長的過程中，上頜骨后移，眶骨出現(xiàn)下移，導(dǎo)致眶緣向下向后退縮，下眶區(qū)的骨性支撐結(jié)構(gòu)減弱，眶隔脂肪可出現(xiàn)疝出，眶周軟組織下垂，淚溝、瞼頰溝、瞼袋等衰老表現(xiàn)相繼出現(xiàn)。但目前骨骼結(jié)構(gòu)的老化對于淚溝的具體影響尚未被很好地認識，仍需進一步充分研究。

3 淚溝畸形及下眶區(qū)老化的分型

淚溝畸形及下眶區(qū)的老化在實際臨床工作中會因求美者年齡及先天情況等諸多因素存在著不同的臨床表現(xiàn)，國內(nèi)外的諸多文獻研究都對其的具體分型做了不同的探討，在目前以Barton 分級和Hirmand 分級最為常用。

3.1 Barton 分級

Barton 分級主要從解剖分類的角度對淚溝及下眶區(qū)的老化進行分類[21]。

0級：眶緣的內(nèi)側(cè)到外側(cè)未見明顯分界線，瞼頰的交界處形態(tài)呈現(xiàn)平滑、無過渡的輪廓。

I級：于眶緣內(nèi)側(cè)可見輕微凹陷或陰影，但眶外側(cè)的瞼頰交界處輪廓仍呈現(xiàn)平滑。

Ⅱ級：瞼頰交界處自內(nèi)側(cè)至外側(cè)存在分界線，同時分界線上方存在中度隆起。

Ⅲ級：瞼頰交界處分界線明顯，下眶部與頰部交界呈現(xiàn)明顯階梯樣形態(tài)。

3.2 Hirmand 分級

Hirmand 分級主要根據(jù)眶周凹陷程度而進行分類[22]

I級：眼眶凹陷僅局限于淚溝及內(nèi)側(cè)眶內(nèi)側(cè)，頰部存在輕度容量缺失。

Ⅱ級：眶內(nèi)側(cè)至眶中部容量缺失，頰部存中等容量缺失以及頰中上區(qū)域低凹。

Ⅲ級：眶周中央至內(nèi)外兩側(cè)存在完全性凹陷。

3.3 淚溝及下眶區(qū)老化評分標準的制定

上述兩種分級方式均存在一定的局限性，Hirmand 分級主要依據(jù)眶周凹陷來評判，對于瞼頰交界處的具體老化情況并未做詳細分類。Barton 分級中未將眶周凹陷的具體程度在分級中體現(xiàn)。而兩者均未將瞼袋的情況納入評判標準。全面而詳細的評分標準更有助于在臨床工作中對差異化的求美者設(shè)計具體的治療方案。我們結(jié)合Barton 和Hirmand 的分級以及下瞼袋的嚴重程度做淚溝及下眶區(qū)老化的評分標準如下：

在相應(yīng)臨床表現(xiàn)中，每出現(xiàn)一項表現(xiàn)對應(yīng)相應(yīng)的評分，依據(jù)分數(shù)累計，可分為輕度（1～3分）、中度（4～6分）、重度（7～9分）三組。在臨床工作中可以根據(jù)上述評分標準將求美者的情況分級并分別處理老化問題，在治療后重新評分來對比改善情況。

4 小結(jié)與展望

淚溝及下眶區(qū)老化因其復(fù)雜的解剖因素及多樣的老化機制，一直是中面部老化當中研究的熱點問題。在臨床工作中，我們應(yīng)充分而熟練地掌握解剖，根據(jù)淚溝及下眶區(qū)老化的臨床分型，結(jié)合當前國內(nèi)外的文獻研究總結(jié)更為詳細的評分標準，對于治療方案的選擇以及改善情況的對比具有重要的指導(dǎo)意義。

近年來的諸多研究對于淚溝及下眶區(qū)的老化原因仍存在下列問題有待進一步的研究：（1）下眶區(qū)的老化具體與哪些脂肪結(jié)構(gòu)的老化相關(guān)，且各脂肪結(jié)構(gòu)具體發(fā)生的何種位置、容量變化以及先后次序尚未得到統(tǒng)一共識。這在將來的研究中或許會有所突破。（2）眼輪匝肌、眶隔的老化在淚溝、瞼頰溝的發(fā)生占有多大影響。（3）骨骼結(jié)構(gòu)的老化對于淚溝的影響尚未被足夠認識，這也是未來研究的一個主要內(nèi)容。